III - OPERATIF TEDAVI
Hastanin genel durumu ameliyat öncesinde
;
- Agresif ventilatör destegi
- Sok tedavisi
- Genis
spektrumlu antibiyotikler
- Aneminin
düzeltilmesi
- Koagülopatinin düzeltilmesi ile
desteklenmelidir.
Minimal idrar çikisi 1 ml / kg / saat olmalidir.
Yeterli ventilasyonu engelleyen gergin bir pnömoperituan varsa aspire
edilmelidir. Tüm bu girisimlere ragmen hastanin durumunda düzelme saglanamiyorsa
peritoneal drenaj uygulanabilir. (operasyona alternatif olarak). Ameliyathanede
isi ve sivi kaybini en aza indirmek önemlidir. Ameliyathane sicak olmali, masaya
isitici met konulmali, çocugun kafasi açik olmamali ve tüm irrigasyon ve
infüzyon solüsyonlari 38 º C de olmalidir. Barsaklar ameliyat esnasinda mümkün
oldugunca periton boslugunda tutulmalidir. Laparatomi sag transvers
infraumblikal insizyon ile yapilir. (Bu insizyon ile karaciger korunmus olur).
Periton sivisi kültüre gönderilmelidir.
NEK için yapilan laparatominin
nadir bir komplikasyonu spontan karaciger kanamasidir. (insidansi % 11,8,
ortalama gestasyon 28 hafta, ortalama agirlik 1262 gram).
Spontan
intraoperatif karaciger kanamasindan önceki 24 saat içinde ;
1 - Preoperatif
ortalama arter basincinin düsük olmasi (35 ± 1 mm Hg)
2 - Preoperatif verilen
iv sivinin fazla olmasi (272 ± 28 ml / kg / gün)
Önemli iki predispozan
faktör olarak gösterilmistir.
Bu komplikasyon laparotomi yapildiktan
hemen sonra olur. Karaciger konjesyonunu subkapsüler hematom ve rüptür izler.
NEK de GIS yaygin olarak tutuldugu için kisa barsak sendromu riski her zaman
vardir. Bu ndenle sadece nekrotik barsagin çikarilmasi ve ileoçekal valvin
korunmasi önem kazanir. Eger barsagin tek bir bölgesi nekrotik ise, sadece
sinirli bir rezeksiyon yeterlidir. Proksimal stoma ve distal mukus fistülü
tercih edilir. (uygun sartlarda anastomoz).
Stomalarin kesiyerinden
(jukstapoze yada separe) disari çikarilmasi uygundur:
1 - Mezenterin
kalinlasmis ve kisa olmasi ayri bir abdominal delikten geçirmek güç
olabilir.
2 - Stomanin kapatilmasi da daha kolay olur.
3 - Stomanin
kesiyerinden olmasi komplikasyon insidansini artirmaz.
Izole hastalik
varliginda rezeksiyon ve primer anastomoz uygun hastalarda yapilabilir. Bu
enterostomiye bagli morbiditeyi ortadan kaldirir. Ayrica 2. bir ameliyata da
gerek kalmaz.
Primer rezeksiyon ve anastomoz yapabilmek için gerekli
sartlar ;
1 - Hastalikli barsak segmentinin sinirlarinin keskin bir sekilde
belli olmasi.
2 - Geride kalan barsagin hasarsiz görülmesi.
3 - Hizla
ilerleyen sepsis veya koagülopati olmamasi, hastanin genel durumunun iyi
olmasi.
Bu yaklasim biçiminde bile % 20 komplikasyon riski vardir.
1 -
Anastomoz kaçagi
2 - Striktür. En
sik görülen komplikasyonlardir.
Multisegment hastalik ( > % 50 Barsak
canli)
Hastanin barsaginda yer yer hasarli ve saglam segmentler vardir.
Eskiden hastalikli segmentler çikarilir ve masif rezeksiyon yapilmadan multipl
stomalar açilirdi. Artik tek bir yüksek (proksimal jejunum) stoma açilmasi ve
distal barsagin birakilmasi önerilmektedir. Çok proksimaldeki jejunostomi
belirgin sivi ve elektrolit kaybina yol açabilir. Ayrica peristomal deri
komplikasyonlarina neden olabilir.
- Moore filozofik olarak farkli bir
yaklasim önermistir. (Patch, Drain and Wait). Bu yaklasim aslinda barsak
koruyucudur.
- Yama (Patch) : Perforasyon bölgeleri transvers tek tabaka
dikisle kapatilir.
- Drene et (Drain) : Her iki alt kadrana iki adet penröz
dren konur.
- Bekle (Wait) : Uzun süreli TPN ile bekle.
Nekrotik
barsak rezeke edilmedigi için bu prosedür devam eden sepsis önlenemez. Ayrica
periton boslugunun drenaji güçtür ve perfore kisimda barsak duvari çok ince
oldugu için dikisle onarabilmek pek olasi degildir.
- Vaughan, multipl
enterostomilerden kaçinmak için daha yeni bir teknik tarif etti. Ayni zamanda
yüksek stomadan da kaçiniyor ve barsak uzunlugunu koruyor. (Clip and Drop - Back
teknigi). Bu prosedürde, açikça nekrotik olan barsak çikarilir. Kesik
uçlar staper yada Titanyum klipler ile kapatilir. Barsak ansi yerine konur. 48 -
72 saat sonra Re - Eksplorasyon yapilir. Klipler çikarilir çikarilir ve stoma
yapilmadan tüm segmentlere anastomozlar yapilir.
Pan - Involvement (NEK
Totalis ; < % 25 Canli Barsak)
NEK li hastalarda % 19 unda NEK Totalis
gelisir. Masif rezeksiyon kisa barsak sendromuna yol açar. Fakat proksimal
intestinal diversiyon ve rezeksiyon yapilabilir. Ya da yapilmaksizin sadece
stoma açilabilir. NEK Totalis de mortalite orani % 42 - 100 arasindadir. Tüm
yasayanlarda kisa barsak sendromu gelisir. 1000 gramdan küçük bebeklerde
mortalite orani % 100 dür.
Martin ve Neblett : intestinal akimin yüksek
proksimal stoma ile (barsak rezeksiyonu yapilmadan) diversiyonu sonucunda ;
1
- Distal intestinal kompresyon saglanir.
2 - Distal barsagin metabolik
ihtiyaçlari azaltilir.
3 - Distal barsaktaki bakteri ve ürünleri
(Endotoksinleri) azaltilir.
Böylece hasarli distal barsagin iyilesmesi
kolaylastirilir. Pan - Involvement olgularinda Martin ve Neblett bu
yaklasimi uygulamislardir.
PERITONEAL DRENAJ : Ein, Marshall ve Girvan
(1977) barsak perforasyonu olan genel durumu çok kötü yenidoganlarda sag alt
kadrandan lokal anestezi yardimiyla yapilan ufak bir insizyonla penröz dren
yerlestirmeyi önerdiler. Bu girisimin amaci geçici bir cerrahi tedavi ile
soruna çözüm bulmak ve hastanin genel durumu düzelince laparatomiye
almaktir. 13 yilda 37 hastalik seri % 88 olgu < 1500 gram. Tüm hastalar
septik, asidotik ve kardiyorespiratuar instabilite içinde. Tüm hastalar
pnömoperituan mevcut.
Sürvi orani = % 56
1 / 3 Hasta laparotomisiz
düzeldi.
2 / 3 Hasta Laparotomiye gitti.
SONUÇ :
-
Laparotomi
- Rezeksiyon
- Enterostomi NEK için tercih
edilen cerrahi yöntemdir.
Fakat; < 1000 gramlik bebeklerde genel durum
çok kötü ise önce peritoneal drenaj durum düzelmezse (24 saat içinde) laparotomi
önerilir. Benzer sonuçlar bildirilmistir. (Pittsburg Çocuk Hastanesinden).
Agirlik sinirini < 1000 gram ya da < 1500 gram tercih edenler vardir.
Peritoneal drenaj laparotminin alternatifi degildir. Sadece hastanin durumunu
düzeltici geçici bir çözüm olabilir. Fakat yinede olgularin bir kismi sadece
peritoneal drenaj ile tedavi olabilmektedir. Hasta eger 24 saat içinde
peritoneal drenaja yanit vermezse, ya da genel durumu düzelse bile barsak
tikanikligi söz konusuysa laparotomi endikasyonu konur.
STOMA KAPATILMASI
: Stomanin ne zaman kapatilmasi konusunda bir fikir birligi saglanamamistir.
Baslica belirleyici faktörler.
1 - Kilo alimi
2 - Stomadan gelen
miktar.
Genel olarak enterostomi 4 hafta - 4 ay arasinda kapatilir. NEK
için yapilan amaeliyattan sonraki ilk 1 ay içinde darlik gelisme riski
vardir. Bu yüzden stoma 1 aydan önce kapatilmamalidir. Eger bebek orali tolere
ediyor ve kilo aliyorsa taburcu edilip 2 ay sonra stomasi kapatilabilir.
Stomadan asiri miktarda geliyorsa daha erken kapatma söz konusu olabilir.
Bu durumda ameliyattan 4 - 6 hafta sonra kapatilabilir. Eger yeterli barsak
uzunlugu varsa stoma kapatilinca sorun yasanmaz. Fakat eger masif ileal
rezeksiyon yapilmissa, geride kalan kolona geçen absorbe olmamis safra tuzlari
siddetli sekretuar daireye yol açip hastanin sorunlarinin devam etmesine neden
olurlar. Bu bebeklerde tedavide safra tuzlarini baglamak amaciyla kolestiramin
kullanimi gereklidir.
Bazi olgularda stoma stenozu gelisebilir. Bu
durumda eger ilk ameliyattan sonra 4 hafta geçtiyse cerrah stoma revizyonu
yerine stoma kapatilmasini tercih etmelidir. Ne için olursa olsun eger stoma
kapatilmasi planlaniyorsa, distal barsak opak maddeyle preoperatif dönemde
incelenmelidir.
SURVI : Son 3 dekadda sag kalim anlamli derecede
artmistir. Erken tani ve daha etkili destek tedavisi bunda rol
oynamistir.
Özellikle :
< 1000 gr
< 28 Hafta Pretermlerdeki
sagkalim artmistir.
Fakat yine de bu gruptaki mortalite, term bebeklere
göre daha yüksektir.
Pan - Involvement NEK de mortalite % 100 dür. Eger Pan -
Involvement olgulari gözardi edilirse cerrahi olarak tedavi edilen NEK
olgularindaki sagkalim % 95 e yakindir.
KOMPLIKASYONLAR :
1 -
Intestinal striktür: Insidansi % 9 - 36 arasindadir. Nonoperatif tedavide daha
sik karsilasilir. Striktür, iskemik hasar ugrayan barsak kisminin iyilesmesiyle
ortaya çikar. Ister operatif isterse nonoperatif tedaviden sonra olsun striktür
en sik olarak kolonda (%70) görülür. Daha sonra terminal ileumda (%15) görülür.
Kolonik striktürlerin % 60 i sol kolondadir. Kolonik striktürler en sik splenik
fleksurada (%21) yerlesir.
Striktür (%9 -
36)
1 -
Kolon (%70) - % 60 Sol
kolon
- % 21 Splenik
Fleksura
2
- Ileum (%15)
Stoma kapatilmadan önce mutlaka kontrastli çalisma
yapilmalidir.
Semptomlari
:
1 -
Rektal
kanama
2 -
Intestinal obstruksiyon.
Eger kontrast çalismada Post - NEK kolonik
striktür gösterilmisse fakat hasta asemptomatik ise hastanin izelenmesi
önerilir. Eger gastrointestinal semptomlar ortaya çikarsa rezeksiyon ve primer
anastomoz yapilir. Stenotik spesmenin histopatolojik incelenmesinde ilk 75 günde
- ülserasyon ve granülasyon dokusu ön planda, 75 günden sonra - fibrozis ön
plandadir.
2 - Intestinal Malabsorbsiyon ve kisa barsak sendromu : kisa
barsak sendromu cerrahi tedavi uygulanan olgulardaki en ciddi komplikasyondur. %
23 cerrahi NEK olgusunda kisa barsak sendromu gelisir. Malabsorbsiyon
gelismesinin
nedenleri:
1 - Barsak uzunlugunun
azalmasi
2
- Mukozal absorbtif yüzeyin
azalmasi.
3 - Enzim deplesyonu (Genellikle laktaz
eksikligi).
4 - Barsak
hipermotilitesi
5 - Gastrik asid
hipersekresyonu
6 - Bakterilerin asiri
çogalmasi
7 - Intestinal transit zamaninin
azalmasi
8
- Ileal rezeksiyona bagli vit B12 ve safra tuzlarinin eksikligi.
3 -
KOLESTATIK KC HASTALIGI
Esas olarak uzun süreli TPN almaya bagli
olarak.
- Direk
hiperbilirubinemi
-
Hepatomegali
-
Transaminazlarin yükselmesi seklinde kendini belli eder.
Kolestatik KC
hastaligi multifaktöriyeldir. Fakat en önemli nedenleri :
1 - Uzun süreli
TPN
2 - Uzun süreli açlik.
Bu nedenle stomanin yerlesmesine
bakilmaksizin ufak volümler ile oral beslenmenin yapilmasi :
1 - Trofik etki
yaparak barsak adaptasyonuna yardimci olur.
2 - Safra atilimini stimule
eder.
4 - REKÜRREN NEK
Operatif veya nonoperatif tedaviden sonra NEK
tekrarlayabilir. Insidansi % 4 - 6 dir.
5 - NÖROGELISIMSEL
KOMPLIKASYONLAR :
Yenidoganin hospitalizasyon süresi ilk 2 yas içindeki
gelisimini güçlü bir sekilde
etkiler.
- Ilk 1 yas içinde
her 4 ayda bir kez.
- Ikinci
yas içinde her 6 ayda bir kez nörogelisimsel incelemeler
yapilmalidir.
- Yasayan NEK
olgularinin % 50 si nörogelisimsel olarak normaldir. (Mental-motor açidan).
