SANT AMELIYATLARI :
Çocugun hepatik rezervini, portal diversiyonu tolere edip edemeyecegini ve sant ameliyatinin sonuçlarini öngörebilmek için ; Child’s Criteria kullanilir.
CHILD’S CRITERIA :
A B C
KRITER IYi ORTA KÖTÜ
Bi lirubin < 2,0 2,0 – 3,0 >3,0
Albumin >3,5 3,0 – 3,5 <3,0
Asit Yok Kolay kontrol Zor kontrol
Ensefalopati Yok Minimal Siddetli
Nutrisyon Çok iyi Iyi Kötü
Portal ven obstruksiyonlu hastalar, KC parenkimi etkilenmedigi için, genellikle çok iyi durumdadirlar ve Child A kategorisine girerler.
Sirozlu hastalar ise KC için genellikle Child B veya Child C kategorisi söz konusudur.
Ekstrahepatik Portal Hipertansiyon: KC Iyi, Venler Kötü.
Intrahepatik Portal Hipertansiyon: KC Kötü, Venler Iyi.
Whipple (Allen Whipple – 1945); Kanin yüksek basinçli portal dolasimdan, düsük basinçli sistemik dolasima santlastirilmasini ilk defa Whipple ortaya atmistir.(1945).
Sant prosedürleri ile portal dekompresyon yapilarak çok iyi sonuçlar elde edilmistir.
EKSTRAHEPATIK PORTAL OBSTRUKSIYONDA SANT TEDAVISI :
Ekstrahepatik portal obstruksiyonu olan hastalar genellikle 2 – 4 yas arasinda prezente olurlar. Gastrointestinal hemoraji, altta yatan hastaligi gösteren ilk belirti olabilir. Obstruksiyon ekstrahepatik oldugui için karaçiger fonksiyonu azalmamistir ve kanama iyi tolere edilebilir.
Nonobstruktif portal hipertansiyonlu çocuklarda splenektomisiz ! yan – yana splenorenal sant %87 olguda açik kalmistir.
Sirozdaki intrahepatik obstruksiyon için sant terapisi : intrahepatik çocugun genel durumu ve karaciger rezervi yapilacak tedaviyi etkileyecektir. Örnegin kistik fibrozlu ve siddetli akciger hastaligi olan çocuklarda cerrahi portal dekompresyon uygun degildir.
Fakat akciger fonksiyonunun iyi oldugu durumlarda cerrahi yapilabilir.
Biliyer atrezili bir hastada, Kasai portoenterostomi sonrasi, kanama ciddi boyutlarda oluyorsa portosistemik sant yararli olacaktir.
Mezokaval H – Grefti Süperior mezenterik ven ile inferior vena kava arasinda greft konur.
Mezokaval H-Grefti özellikle daha önce porta hepatiste cerrahi girisim geçirmis hastalara (opere Kasai) ve portokaval veya Splenorenal santlarin basarisiz olmalari durumlarinda yapilir. H-Grefti olarak otolog juguler ven kullanilir.
- Yan-yana portokaval santta.
- Tüm splenorenal santlarda(Distal ve santral).
- Mezokaval santlarda.
Teorik olarak splanchnic kan akiminin sadece bir kisim sistemik dolasima akacaktir. Fakat daha sonra portal vendeki kan akimi geri dönecek ve portal ven karacigere kan götürücü degil, karacigerden kan getirici bir duruma geçecektir.
Bu durum yukarida sayilan santlarin tümünde olabilir. Bu fenomen gelisirse hastada sant sonrasi hepatik ensefalopati ve ciddi nöropsikiatrik komplikasyonlar gelisecektir. Fakat :
1– Interpozisyon portokaval.
2– Uç-yan portokaval santta.
3– Selektif distal splenorenal santta. Bu tip bir postsant hepatik ensefalopati riski yoktur.
Hepatik ensefalopati riski olanlar:
1– Yan–yana portokaval sant.
2- Santral splenorenal snat.
3– Distal splenorenal sant.
4– Mezodermal sant.
5– Interpozisyon mezokaval sant.
PORTOKAVAL SANTLAR:
1 – Uç-yan Portokaval Sant (Hepatik ensefalopatik risk yok, hepatofugal akim yok)
2– Yan-yana Portokaval Sant : (Hepatik ensefalopati riski var, hepatofugal akim var).
3– Interpozisyon Portokaval (Kismi sant) : Hepatik ensefalopati olmaz. Çünkü vana portada kan akimi prograde!dir.(Hepatofugal akim yoktur)
Sarfen tarafindan uygulanmistir. PTFE Slender Greft uygulanmistir.(Portal ven ve inferior vena kava arasina). Koroner ven ve kollateral venöz kanallar baglanir. Hem portal kan akimi korunur hem de kismi portal diversiyonla basinç azaltilir. Santin kapatilmasi isteniyorsa basit bir ligasyon yeterlidir.
SPLENORENAL SANTLAR:
1 – Santral splenorenal sant : Splenektomi yapilir. Hepatofugal kan akimi var. Dolayisiyla hepatik ensefalopati görülebilir.
2– Distal splenorenal sant: Splenektomi yapilir. Hepatofugal akim var. Hepatik ensefalopati var.
3– Selektif distal splenorenal sant:
- Splenektomi yapilmaz
- Hepatofugal akim yoktur.
- Hepatik ensefalopati olmaz.
Burada portal kan akimi ve dalak korunurken ; özofagiyal varislerin kisa gastrik venler ve splenik ven yoluyla sol renal vene selektif dekompresyonu söz konusudur.
MEZOKAVAL SANTLAR:
1 – Mezokaval sant: Hepatofugal akim var. Hepatik ensefalopati olur.
2 – Interpozisyon mezokaval sant (Otolog juguler ven) : Hepatofugal akim ve hepatik ensefalopati olur. Özellikle Kasai sonrasinda tercih edilir.
TIPS :
Transjuguler intrahepatik portosistemik sant ile hepatik venöz outflow ile portal venöz inflow arasinda intrahepatik bir baglanti kurulur.
Asit TIPS ile düzelir. TIPS kanayan özofagus varisleri içinde iyidir.
TIPS Endikasyonlari:
1– Siddetli asit.
2– Özofagus varis kanamasi.
TIPS Kontrendikasyonlari;
1– Sag kalp yetmezligi.
2– Siddetli Karaciger yetmezligi.
Sant ameliyatlarina karsi önemli bir alternatiftir.
SANT-DISI CERRAHI:
1– Özofagus varislerinin torasik/abdominal yoldan ligasyonu.
2– Özofagiyal transseksiyon.
3– Özofagogastrektomi.
4– Kolon interpozisyonu. Artik hiçbiri kullanilmaz.
DEVASKÜLARIZASYON PROSEDÜRÜ:
Özofagogastrik devaskülarizasyon ve özofagiyal transsection + Reanastomoz (Çocuklarda kullanilmaz).
Karaciger transplantasyonu portal hipertansiyon tedavisinde yeri yoktur. Fakat karaciger yetmezliginde son çare olarak kullanilir.
ASIT:
Total ekstrasellüler sividaki artis sonucunda plazma volümü azalir. Böbrekten sodyum ve su retansiyonu meydana gelir.
Eger karaciger ve böbrek fonksiyonlari yeterli ise asit kontrolü için ilaç ve diyet kontrolü yeterlidir. (Su ve tuz kisitlamsi, diüretikler)
Refraktör asitlerde Laveen veya Denver peritonovenöz santlari kullanilabilir.
