TORAKS BOSLUGU VE PLEVRA HASTALIKLARI
AKCIGER, PLEVRA VE MEDIASTEN INFEKSIYONLARI
AKCIGER INFEKSIYONLARI
Infeksiyonlara karsi akciger savunma sistemi 3 e ayrilir.
1 – MEKANIK
- Burnun iç yapisinin kivrimli olamsi
- Trakeobronsiyal dallanma
- Mukosiliyer aktivite
Bu sistem inhale edilen, patojen bakteriler dahil olmak ügzere tüm partikülleri uzaklastirir.
2 – HÜCRESEL
- Fagositler ? Alveolar makrofajlar ve nötrofiller.
- Lenfositler
3 – HUMORAL
- Kompleman
- Lizozim
- Fibronektin
- Antiproteazlar (?1 – antitripsin)
Akciger infeksiyonlarinda cerrahi tedavi , saglam savunma mekanizmalarina ve antibiyotik kullanimina ragmen aktif infeksiyon odagi bulunan hastalarda gündeme gelir :
- Kronik akciger absesi
- Fungal kavite
- Ekinokokkal kist
- Loküle ampiyem gibi.
Akciger infeksiyonlarinda cerrahinin bir diger rolü ise doku örnegi ile tani konulmasidir. (Pnömocystis carini pnömonisi).
AKCIGER ABSESI
Bonet (17. YY) : Eksternal drenaj ile 2 hastada akciger absesini iyilestirdi.
Neuhoff ve Touroff (1930) : Tek evreli drenaji bildirdi.
Welch : Iki evreli prosedürü % 40 mortalite ile uyguladi.
1940 li yillardan itibaren akciger absesinde cerrahi tedavinin yerini antibiyotikler aldi. Cerrahi sadece antibiyotige yanit alinamayan olgular için gündeme gelmektedir.
Akciger absesi ; içinde santral nekroz ve kavitasyon gelisen süpürasyon alanidir.
Akciger absesinde infeksiyon genellikle polimikrobiyaldir. Hem aerobik hemde anaerobik bakterileri içerir. Infeksiyöz proses akciger parenkiminde gelisir. Fakat konjenital bronkojenik veya pulmoner kistler sekonder infeksiyon sonucunda abselesebilirler ve grafide akciger absesinden ayrilamazlar.
Akciger absesi olan tüm çocuklarda ;
Pulmoner ve ekstrapulmoner
Gastrointestinal
Nörolojik
Postoperatif
Immünolojik predispozan faktörler vardir.
Akciger absesi çocuklarda nadirdir.
Predispozan faktörler :
Pulmoner ;
Pnömoni
Brons obstruksiyonu
Kistik fibröz
Bronsiyal kist
Penetran akciger travmasi.
Gastrointestinal ;
Gastroduodenal / oral sekresyonlarin aspirasyonu
Gastroözofagiyal motilite boz.
Trakeoözofagiyal fistül
Özofagiyal obstruksiyon
Nörolojik ;
Bilinç bozukluguna bagli olarak epiglottik öksürük refleksinin baskilanmasi (koma, nöbet v.b.)
Mental retardasyon
Yutma mekanizmasi bozuklugu
Disotonomi.
Ekstrapulmoner ;
Bakteriyemi, sag kalp endokarditi, emboli.
Infeksiyonun yayilmasi.
Postoperatif ;
Orofaringeal ameliyatlar sonrasinda / esnasinda aspirasyon.
Akciger cerrahisi sirasinda akcigerlere direk hasar.
Immünolojik ;
Ilaçlara bagli geçici immün supresyon
Neoplaziler (özellikle kan)
Nefropatiler.
Çocuklarda akciger absesi patogenezindeki en önemli neden mide içeriginin aspire edilmesidir.
Gastroözofagiyal reflü ; nörolojik defisitli çocuklarda prevalandir, fakat saglikli çocuklarda da görülür. Uyku esnasinda reflü aspirasyon pnömonisine ve akciger absesine yol açar.
Gastrik içerigin akut aspirasyonu ayrica :
Epileptik nöbet esnasinda
Anestezi altinda
Travma aninda olabilir.
Akalazya, opere özofagus atrezisi gibi özofagiyal sorunlari olan çocuklar beslenme esnasinda aspire etmeye adaydirlar.
Aspirasyon aninda hastanin pozisyonu ve akciger absesinin anatomik yerlesimi arasinda bir iliski vardir :
Sirt üstü yatan hastada en sik olarak alt loblarin süperior segmentlerinde
Sag tarafina yatan çocukta sag üst lobda
Sol tarafina yatan çocukta sol üst lobun apikal posterior segmentinde
Ayakta duran çocukta alt loblarin basilar segmentlerinde
Yüzüstü yatan çocukta anterior loblarda (nadir) akciger absesi görülür.
Akciger abseleri % 90 olguda kostal plevranin hemen altinda, bir segment yada lobun perifer kisminda yerlesirler. Dolayisiyla eksternal drenaj prosedürlerine uygundurlar.
Akciger abseleri bakteriyel pnömoniyi takip edebilirler. Geçmis iki dekadda E. Coli, K. Pnömoni ve Grup B Hemolitik Streptokoklar , stafilokoklari geçmistir.
1 – Antitripsin eksikligi olan çocuklarda pnömoni sonrasinda akciger absesi gelisebilir. Çünkü inflamasyonlu dokudaki asiri proteolitik enzimler elastik liflere ve alveolar membranlara zarar vererek bir kavitasyona yol açarlar.
Salmonella veya Yersinia gibi intestinal patojenik bakterilerin akciger absesine neden oldugu bilinmektedir. Bu organizmalar siddetli bir diare atagi sonrasinda akcigere yayilabilirler. (Hematojen?).
Mark ve Turner(1968) : 83 olguda ;
- Staf. Aureus
- Pseudomonas
- Pnömokok
- Hemofilus Influenza en sik etkenler olarak göstermis, anaerob bakteri izole edilememis.
Brook ve Finegold (1979) ;
- Bakteroides
- Peptostreptokok
- Peptokok
- Aerobik Streptokok
- E. Coli
Anaerobik bakteriler ön planda!
Son 20 yilda ;
- E. Coli
- K. Pnömoni
- Grup B Hemolitik Streptokok lar , Satafilokoklari geçmistir.
AKCIGER ABSESININ SEMPTOMLARI :
Öksürük (%87)
Balgam (%74)
Gögüs agrisi (%51)
Hemoptizi (%51)
Kilo kaybi (%36)
Ates (%36)
Titreme (%23)
Gece terlemesi (%16).
Akciger abseli büyük çocuklar balgam çikarabilirler. Fakat 5 yasindan küçük çocuklar balgam çikaramazlar, yutarlar. Kötü kokulu balgam anaerobik abseyi gösterir. Lökositoz siklikla vardir. Tani radyografi ile konur. (Frontal ve Lateral).
Pnömoni abselesirken akciger parenkiminin nekrozunu gösteren kismi bir düzelme görülür. Daha sonra hava – sivi seviyesi gösteren kavite olusur.
Abse mutlaka pnömotoselden ve ampiyemden ayirt edilmelidir.
Pnömatosel ? hava sivi seviyesi içermeyen , lokalize akciger içi hava birikimi.
Ampiyem ? Hava sivi seviyesi içerir.
Bu ayrimi yapmak için, dekübitus pozisyonu da dahil olmak üzere, rutin akciger grafileri yeterlidir. USG ve BT taniya çok büyük katki saglarlar.
Küçük bebekteki bir akcüger absesi konjenital anomalinin (Bronkojenik kist) sekonder infeksiyonunu gösterir. Radyolojik olarak bunlar primer abselerden ayirt edilemezler.
Eger mümkünse tedaviden önce spesifik bakteriyolojik tani yapilmalidir.
Balgam kültürü verebilecek büyük çocuklar haricinde, bronkoskopi yapilarak pürülan materyal bronstan aspire edilmeli ve kültürü yapilmalidir.
Eriskinlerde popüler bir yol olan transtrakeal aspirasyon çocuklarda uygulanmaz. Alternatif olarak USG veya BT esliginde periferik abselerin ince igne aspirasyonu yararli olabilir.
Antibiyotik tedavisi alan hastalarda infekte materyalin Counter immunoelektrophoresis i patojeni tanimlayabilir.
Akciger abselerinin tercih edilen tedavisi medikaldir :
IV antibiyotikler
Drenaj
Postural drenaj (fizyoterapi)
Perkütan drenaj (USG, BT)
Bronkoskopik drenaj
Antibiyotik tedavisi gram boyama , kültür ve antibiyograma göre düzenlenir.
Empirik antimikrobiyal terapide ;
- Staph. Aureus a karsi aktik bir penisilinaz dirençli ajan
- Streptokok ve Anaeroblara karsi etkili Klindamisin ya da baska bir ilaç.
- Gram (-) süphesi varsa Aminoglikozitler.
Parenteral antibiyotiklere 2 – 3 hafta devam edilir. daha sonra oral antibiyotikler ile tedavi 4 – 8 haftaya tamamlanir.
Akcügerde yada baska bir yerde, bir absenin tedavisindeki temel faktör yeterli drenajdir. Öksürebilen büyük çocuklarda akciger fizyoterapisi genellikle yeterlidir.
(Bronkodilatatör inhalasyonu sonrasinda perküsyon ve postural drenaj; özellikle mukolitik tedavi altinda ve hidrasyon iyi olmali).
Akciger abseli küçük çocuklarda akciger fizyoterapisi kontrendikedir. Çünkü trakeobronsiyal agacin infekte materyal ile dolmasina neden olabilir. Bronkoskopi tercih edilmelidir.
Yenidoganlarda ve immunsupresif çocuklarda medikal terapi siklikla basarisiz olur ve cerrahi tedavi uygulanir. Immünsupresif çocuklarda akciger absesinin mortalitesi %20 dir.
Antibiyotiklerden önce uygulanan bir açik drenaj yöntemi olan pnömonostomi nadiren bugünde uygulanmaktadir.
Endikasyonlari ;
Medikal tedaviye ragmen hastaligin hizla kötülesmesi
Asiri balgam ve pürülan materyalin saglam akcigeri etkilemesini önlemek.
Pnömonostomi açik veya perkütan yapilabilir.
Cerrahi rezeksiyon ;
Wedge rezeksiyon
Segmentektomi
Lobektomi (fungal infeksiyonda).
BRONSIYOLITLER
Insandaki en sik respiratuar infeksiyonlar, virüsler nedeni ile olur.
Stagno ; 1 – 3 aylik bebekteki (hastaneye yatirilan) pnömonitisleri incelediginde % 63 ünde respiratuar bir patojen tespit etti. Bunlar :
Chlamydia Trachomatis (%25)
Ureoplasma Urealiticum (%21)
Cytomegalovirüs (%20)
Pneumocystis Carini (%18).
Klamidyal ve viral infeksiyonlar brons kartilajinda inflamasyona yol açarak bronkomalaziye ve distalde hava tutulumuna yol açar.
Adenovirüsler ve respiratuar sinsisyal virüsler de tahrip edici olabilirler. Sonuçta konjenital lober amfizemi taklit edebilen edinsel lobar amfizem ortaya çikabilir. Brons iyilestikten sonra amfizematöz alan düzelir. Lobektomi / segmentektomi gerekebilir.
