APANDISIT :
Çocukluk çagindaki en yaygin cerrahi islem, travmalar
disinda akut apandisittir. 9-12 yaslar arasinda daha çok görülür. Erkek
çocuklarda daha sik görülür. Iki yasindan büyük çocuklarda akut karinin en sik
nedeni apandisittir. 14 yasindan küçük her 1000 çocukta yilda 4 apandisit vakasi
görümekte, 15 kisiden birisi yasami süresinde apandisit olmaktadir.Apandisit,
cerrahi ve anestezi ile antibiyotik tedavisindeki gelismelere karsin hala
mortalite uzamis morbiditeye yol açmaktadir. Mortalite ve uzamis morbidite
hastalarin çogunlugunda tani konulup cerrahi tedaviye alindiklari sirada
perforasyonun gelismis olmasina baglidir. Çocukluk çagi apandisitlerindeki
yüksek perforasyon oraninda etkisi olan faktörlerden birisi de tani
konulmasindaki gecikmedir. Hastayi ilk gören hekimin sorumlulugu büyüktür. Hekim
en küçük süphesinde bu sorumlulugunu çocuk cerrahisi ile paylasmaktan
kaçinmamalidir. Çünkü tanida gecikme hastalarda yaygin peritonit, karin içi
abseler, intestinal obstrüksiyon, ampiyem ve sepsise neden olarak mortalite veya
uzamis morbidite ile sonuçlanmaktadir. Hastaligin sikligi gelismis ve
gelismekte olan ülkelerde beslenmede sellüloz oraninin azalmasi ile artis
göstermektedir. En sik 6-10 yas olmakla beraber, yenidogan dönemi dahi olarak
tüm çocukluk yas gruplarinda görülebilir.
Patoloji :
Hastalik
apendiks lümeninin tikanmasi ile baslamaktadir. Lümen fekalitket, geçirilmis
viral bir enfeksiyon sonucunda olusan lenfoid doku ödem ve hiperplazisi,
parazitveya yabanci cisimlerle tikanabilmektedir. Lümen tikandiginda distalde
basinç yükselerek apendiks kan dolasimi bozulmaktadir. Mukozal ülserasyon
olusmaktadir. Bakteriyel invazyon ve sonuçta perforasyon gelismektedir. Lösemili
hastalarda ve künt karin travmasi sonucu gelisen apandisit olgularinda,
patogenezde agirlikli olarak travma etkisi ve iskeminin oldugu gösterilmistir.
Bu nedenle apandisit etiyolojisinde obstrüksiyon disi faktörlerin de önemli rol
oynayabilecegi akilda tutulmalidir.
Çocuk apendikslerinin anatomik
özellikleri hastaligin gidisini etkilemektedir. Yenidogan döneminde tabani
çekumda olan bir huni seklindedir. Tabani genis oldugundan lümenin tikanma
olasiligi daha azdir. Çocuklarda daha ince ve uzundur. Bu nedenle hastalik
baslangicindan perforasyona kadar geçen süre daha kisadir. 10 yasindan küçük
çocuklarda omentum majus da ince ve kisa oldugundan perforasyonu
sinirlayamamakta ve perforasyon sonrasi yaygin peritonit gelismesi daha kolay
olmaktadir.
Klinik :
Apendiks lümeni tikanip içindeki basinç
yükseldiginde agri göbek çevresinde hissedilir. Çünkü apendiksten gerilme
reseptörleri ile alinan uyarilar cilt dermatomu göbek civarinda olan T10 siniri
ile tasinmaktadir. Hastalarda istahsizlik gelisir. Üç yasin altinda istahsizlik
tek semptom olabilir. Yine apendiksin gerilmesine bagli bulanti, kusma
gelisebilir. Ates hafif yükselebilir. Kusmanin olmamasi anlamli degildir. Kusma
önceleri safrasizdir. Apendiks çevresinde inflamatuar sivi olusup bunun parietal
peritona ulasmasi ile agri hasta tarafindan lokalize edilir. Bu agri göbek
çevresinde hissedilen agridan daha siddetli oldugu için onu baskilar. Agrinin
karakteri de degiserek devamli agri seklini alir. Retroçekal apandisitlerde
parietal periton iritasyonu gelismediginden agri lokalize edilemeyip,
perforasyon gelistigi zaman dahi göbek çevresinde hissedilebilir. Malrotasyon ve
diafragma hernileri gibi patolojilerin varligi disinda apendiks sag alt kadranda
yerlestiginden agri da sag alt kadranda lokalize olmaktadir. Perforasyon
gelismeden önce ates genellikle 380C ‘nin altindadir. Perforasyon ve karin içi
enfeksiyonlar gelistikten sonra 380C ‘nin üzerine yükselebilir. Çocuk
apandisitlerinde barsak hareketleri genellikle degismez. Süt çocuklarinda ishal
olabilir.
Tani :
Tanida karin agrisi nedenlerine yönelik ayrintili
öykü alinmasi önemlidir. Karin agrisina neden olabilecek diger hastaliklari
tanimada fiziki muayene ile ipuçlari bulunabilir. Apandisit tanisinda en önemli
yöntem karin muayenesidir. Karin agrisini degerlendiren bir doktor, apandisit
tanisini koymada sadece kendi tecrübe ve bilgisine bagimlidir. Karin
degerlendirmesi de ancak uzun tecrübelerle kazanilan bir sanattir. Hasta ile
iletisim kurulup sakinlestirmeden karin muayenesine baslanilmamalidir. Muayene
sirasinda hastanin dikkati baska yönlere çekilmelidir. Eller sicak olmali,
muayeneye agrisiz bölgeden baslayarak, parmak uçlari ile yumusak ve yavas
hareketlerle muayene edilmelidir. Kaba ve ani hareketler yanlis degerlendirmeye
neden olabileceginden kaçinilmalidir. Muayene sirasinda hastanin yüzü
incelenmelidir. Önce yüzeyel sonra derin palpasyonla hassasiyet
degerlendirilmelidir. Çocuklarda rebound testi korkutucu ve gereksiz agri
uyandiricidir.
Hastalik ilerlediginde fizik muayene bulgulari da degisir.
Karinda yaygin duyarlilik, karin duvarinda sertlik, sag alt kadranda dolgunluk
veya kitle ele gelebilir. Hastalarda rektal muayene de ihmal
edilmemelidir.
Apandisit tanisinda laboratuvar destegi azdir. Hastalarda
beyaz küre sayisi degiskendir. Normal sinirlarda olmasi apandisiti ekarte
ettirmez Ancak mm3’de 13000 üzerinde ise perforasyon gelismis olmasi lehinedir.
Idrar incelemelerinde 10-15 beyaz küre saptanmasi, üreter veya mesane ile
komsulugu olan apandisitlerde görülebilir. Bu nedenle lökosidüri apandisti
ekarte ettirmez. Ancak bakteriürinin varligi üriner enfeksiyon yönünde kabul
edilebilir. Radyolojik incelemede hastalarin %12’sinde saptanabilen fekalit
görünümü tanida önemli bir destektir. Direkt karin grafilerinde ek olarak
çekumda genisleme ve hava-sivi seviyeleri, skolyoz, preperitoneai yag ile psoas
gölgelerinin seçilememesi apandisiti destekleyebilir. Ayirici tanida süpheli
kalindiginda IVP, ultrasonografi ve kolon grafilerinin yararlari
olabilir.
Çocuklarda tani güçlükleri :
Apandisit tanisi özellikle iki
yasindan küçük çocuklarda güçtür. Bu yas grubunda hastalik genel belirtilerle
seyretmektedir. En sik görülen belirtiler huzursuzluk, agri, istahsizlik, karin
sisligi, safrali kusma ve atestir. Sag alt kadran duvarinda sellülit, skrotumda
sisme dikkat çekebilir. Hastadan yeterli öykü alinmasinda ve fiziki incelemede
güçlükler oldugundan tani genellikle komplikasyonlar gelistikten sonra
konulmaktadir. Iki yasin altindaki hastalarda tani konuldugunda % 93 oraninda
perforasyon gelismistir.
Hastalarda atipik öykü ve apendiks farkli
yerlesimde oldugunda da apandisit tanisinda güçlükler olabilir. Ayrica hastada
birlikte baska bir hastalik oldugunda hastanin analjezik, antibiyotik ve
kortikosteroid almasi hallerinde bulgular gizlenebilmektedir. Tam bir
degerlendirme mümkün olmadiginda hasta klinige yatirilarak zaman araliklari ile
ayni doktor tarafindan tekrar tekrar fizik muayene ile
izlenmelidir.
Tedavi :
Apandisit tanisi konuldugunda hastanin
sivi-elektrolit dengesi saglanmali, hemoglobin degeri düsükse kan transfüzyonu
ile 10 gr/dl’nin üzerine çikarilmalidir. Hastada perfore apandisit düsünülüyorsa
ameliyat öncesinde Gr (+) ve Gr (-) aerop ve anaerop mikroorganizmalari etki
alanina alacak kombine antibiyotik tedavisi baslanmalidir. Hasta ameliyata hazir
hale geldiginde cerrahi tedavisi yapilir.
