TEDAVI
PREOPERATIF HAZIRLIK :
Yenidogani anestezi ve cerrahiye tam olarak hazirlamak gerekir. Bu hazirlik sivi ve elktrolit defisitinin derecesine göre degisir.
Benson ve Alpern in sivi – elektrolit defisitini derecelendirmesi : (Esas olarak karbondioksit düzeyine göre yapilir).
I – Hafif : < 25 mEq /L
II – Orta : 26 – 35 mEq / L
III – Siddetli : > 35 mEq / L
Bikarbonat düzeyindeki yükselmenin yanisira ;
- Hipokalemi
- Hipokloremi
- Dehidratasyon
- Malnütrisyon göz önüne alinir.
IHPS olan bebeklerde komplet bir obstruksiyon yoktur. Kendi gastrik sekresyonlarini tolere edebilirler. Bu bebeklerde oral beslenmenin kesilmesi yeterlidir. Ayrica NG takilmasi sivi ve hipoklorik asit kaybini daha da arttirabilir.
Hastalar 24 saatlik bir sürede resusite edilmelidir.
Sivi resusitasyonu için optimal sivi : ( ½ SF) ; %0,45 Normal Salin + %5 Dext. 20 – 40 mEq /L KCl
IV Sivi verilme miktari normal idame sivisinin 1,25 – 2 misli arasidir.
Sividaki KCI miktarini hipokaleminin derinligi belirler. Genellikle 40 mEq /L yi geçmez. Volüm defisiti, serum potasyum ve klor defisitleri tamamlansa bile serum bikarbonati yüksek seyredebilir. (Alkaloz). Bu durumda sivi replasmanina devam edilmelidir. Nadiren ;
- Ammonyum klorid
- Dilue hidroklorik asit gerekebilir.
Indirekt hiperbilirubinemi genellikle cerrahiden sonra spontan olarak düzelecektir.
OPERATIF PROSEDÜR
Ameliyathanede anestezinin indüksiyonu öncesinde mide içerigi aspire edilmelidir. Operatif prosedürün adi “Rammstedt Piloromyotomisi” dir. Sag üst kadranda rektus kasi üzerinde 2,5 – 3 cm lik bir kesi yapilir. Kas lifleri kesilmez, ayrilir.
Midenin büyük kurvaturu antruma yakin yerden tutularak laterale ve inferiora çekilir. Hipertrofik pilor insizyondan çikarilir. Pilorun ön yüzünde pilorik venin hemen proksimalinden baslayan ve antruma kadar giden bir insizyon yapilir. Hipertrofik kas lifleri Benson klembi ile ayrilir.
Duodenal uçta birkaç kas lifi intakt birakilabilir.(Duodenal perforasyon riskine karsi).
Insizyon proksimalde mutlaka antruma kadar uzatilmalidir (Yoksa yetersiz myotomi olur).
Kanama genellikle kendiliginden durur.
Perforasyona karsi gerekli kontrol yapilmalidir.
Perforasyon olursa submukoza dikisle onarilir. Omentum perforasyon yerine getirilebilir. Myotomi yeniden yaklastirilip, yeni bir yerden miyotomi yapilmalidir.
Daha iyi kozmotik sonuç için supaumblikal, kürvilineer insizyon önerilmistir. Fakat bu insizyonda kesiyerine ait komplikasyonlar siktir.
Laparoskopik yöntem de önerilmistir. Fakat ;
1) Ameliyat süresini uzatir
2) Perforasyon riski fazladir.
Castnon tarafindan önerilen bir laparoskopik teknik “Traumamyoplasty” dir. Endoskopik Babcock klempi kullanilir. Klemp ile pilor isirilir. Superior ve inferiorda iki lateral yarik olusur. “Traumamyoplasty”.
POSTOPERATIF BAKIM
Ameliyattan sonraki 6. saatte oral beslenmeye geçilebilir. Gastrite bagli hematemezi olan çocuklarda postoperatif 24. saatte baslanabilir. Orale geçis ne kadar agresif ise kusma riski o kadar çoktur.
24. saatte hasta taburcu edilebilir.
NONOPERATIF TEDAVI(Teorik)
Amerikada kabul görmemistir. Avrupada denenmistir. Hospitalizasyon çok uzundur. Malnütrisyon riski yüksektir. Günümüzde uygulanmaz.
KOMPLIKASYONLAR
Postoperatif dönemde kusma siktir. Fakat gastrik peristaltizm bozukluguna yada gastrik atoniye bagli oldugu için komplikasyon sayilmaz.
3-4 gün süren kusma varliginda akla tam olmayan piloromyotomi veya perforasyon gelir.
> 1 Hafta süreli kusmada yeniden ameliyat endikasyonu vardir.
PROGNOZ
Mortalite çok nadirdir. Morbidite düsüktür.
Perforasyon insidansi % 2,3 dür.
Kesiyeri komplikasyonu % 1 dir.
Piloromiyotominin uzun vadede sekeli yoktur.
ÖZET
INFANTIL HIPERTROFIK PILOR STENOZU
Çocukluk çagi tikayici mide lezyonlarinin baslica klinik belirtileri :
1. Kanama
2. Agri
3. Safrasiz kusma
4. Epigastrik distansiyon dur.
Bunlardan en önemlisi safrasiz kusmadir. Safrasiz kusmanin en edeni infantil hipertrofik pilor stenozudur.
Hildanus ? 1627
Patrick Blair ? 1717
Hirschsprung ? 1888
Fredet ? 1907
Ramstedt ? 1911
Yaklasik 1000 canli dogumdan 3 ünde görülür. Erkeklerde 4 kat daha siktir. Ailenin ilk erkek çocugunda ve özofagus atrezisi sebebiyle ameliyat olmus çocuklarda daha sik görülür. Etyolojisinde dejenere pilorik nöral yapilar, beslenme, yüksek gastrin düzeyi gibi faktörler suçlansada kesin bir sebep gösterilememistir.
Eslik eden en sik anomali hiatus hernisidir. Kusmaya sekonder gelistigi kabul edilmektedir. Sarilik bulunabilir. Pilor stenozlu çocuklardaki sariligin iki nedeni vardir. Ilki hipertrofik pilor kitlesinin safra yollarina distan basi yapmasi, ikincisi bu çocuklardaki Gilbert hastaligi benzeri glukronil transferaz enzim eksikligidir. Ayrica hipoalbuminemi de sariliga katkida bulunmaktadir.
Infantil hipertrofik pilor stenozunda hasta tipik olarak 2 – 3 haftalik iken kusmaya baslar. Kusmalar özellikle beslenme sonrasinda, safrasiz ve projektildir. Eslik eden gastrite bagli kan gelebilir. Beslenme,karinda soldan saga peristaltik dalgalarin görünmesini saglar. Umblikusun üzerinde ve saginda yaklasik 2 cm lik pilor kitlesi (Olive) palpe edilebilir.
