BILIYER ATREZI TEORILERI:
1) Landing - infantil obstruktif kolanjiopati teorisi.
2) Desmet – Duktal plagin malformasyonu teorisi
3) Tan ve Howard – Safra yollarinda remodeling defekti teorisi (Safra sizintisi teorisi).
Tüm bu teorilere ragmen biliyer atrezinin nedeni bilinmemektedir.
PATOLOJI
Rezeke edilen ekstrahepatik safar yollarinda çesitli derecelerde inflamasyon vardir. Spesmenler nadiren lümen içerebilirler. Fakat safra yollarinin açikligi büyük oranda ortadan kalkmistir.
En sonunda duktus artiginda kronik inflamasyonla beraber sikatrikal granülasyon dokusu ve lümenin tam obliterasyonu görülür.
Porta hepatisteki biliyer duktal yapilarin sayisi ve çapi ile hepatik portoenterostominin basarili olma orani arasinda bir iliski vardir : Çap > 150 mikron.
Eksize edilen portal safra yolunun hilar ucunda 3 farkli spesifik tip biliyer yapi mikroskopik olarak görülebilir.
1) Safra yolu 150 mikron
2) Toplayici duktuller ve safra glandlari
3) Biliyer glandlar.
Porta hepatisten çikarilan fibröz artigin kesit yüzeyinde, deforme bile olsalar, safra yollarinin görülmesi durumunda, hepatik portoenterostomiden sonra safra akiminin yeterli olmasi daha yüksek bir olasiliktir.
Bu sfara kanallari safra drenaji orifisi olarak rol yapar. Eger safra akimi devam ederse, ameliyattan aylar sonra porta hepatiste internal biliyer fistül haline gelirler.
Porta hepatiste bulunan safra kanaliküllerinin çapi : en az 150 mm olmali.
Biliyer atrezide karacigerin intralobuler bosluklarinda:
1) Safra stazi
2) KC hücre kordonlarinda bozulma
3) Dev hücre transformasyonu
4) KC hücrelerinin fokal nekrozu
5) Intralobular fibrozis görülür.
KC in interlobüler bosluklarinda:
1) Hepatik fibroz ve periportal ödem ile birlikte portal alanda genisleme.
2) Duktular proliferasyon
3) Hücre infiltrasyonu
4) Safra stazi görülür.
Portal alanda hepatik arteryal dallarin hiperplazisi ve hipertrofisi biliyer atrezi için karakteristiktir.
Eger biyopsi spesmeni portal alandan yeterli numune içeriyorsa, perkütan KC biyopsisi biliyer atrezi tanisinda güvenilir bir yöntemdir.
Biyopside tanisal açidan önemli olan bulgular:
1. Duktular proliferasyon
2. Portal fibrozis.
Biliyer sistemdeki patolojik degisiklikler panduktal dir. Yani ; intrahepatik ve ekstrahepatik safra yollarini birlikte etkiler. Aslinda intrahepatik safra yollarida dar, sekli bozuk ve düzensizdir. Fakat bunun ekstrahepatik yollarin obliterasyonuna sekonder oldugunu düsünenler vardir.
Intrahepatik safra yollarinin etkilenimi ne kadar hafif olursa, hepatik portoenterostomi sonrasinda basari sansi o kadar yüksek olur.
BELIRTI VE BULGULAR
Biliyer atrezinin kardinal belirti ve bulgulari:
1) Sarilik
2) Akolik gaita
3) Hepatomegali
Sarilik dogumdan kisa bir süre sonra baslar. Mekonyum rengi çogu olguda normaldir. Olgularin % 60 inda neonatal dönemde gaita rengi saridir. Idrar giderek koyulasir. Karaciger zamanla büyümeye baslar. Kivami sertlesir. Splenomegali, hepatomegaliyi izler. Hastalar aktiftir ve büyüme paternleri ilk birkaç ayda normaldir.
Fakat yagda eriyen vitaminlerin malabsorbsiyonuna bagli olarak anemi, malnütrisyon ve gelisme geriligi gelisir. Daha sonra siroz olusur. K vitamini eksikligine bagli intrakraniyal kanama gelisebilir. Ameliyat edilmeyen hastalar :
1) KC yetmezligi
2) Özofagus varis kanamasi
3) Infeksiyon nedeniyle ölürler.
Tedavi edilmeyen hastalardaki ortalama yasam süresi 19 aydir. 3 yillik sag kalim orani < % 10 dur.
TANI
Hiperbilirubinemili bir hastada konjuge (direkt) bilirubin, total bilirubin % 20 sinden fazlasini olusturuyorsa, patolojik sarilik düsünülmelidir.
Neonatal hepatit ve interlobüler biliyer hipoplazi (interlobüler biliyer yollarin azligi / yetmezligi), biliyer atrezi ile en çok karistirilan patolojilerdir.
Konvansiyonel KC fonksiyonitesilerinin biliyer atrezi tanisinda yarari yoktur. Bir çok arastirmaci biliyer atrezi tanisinda karaciger histopatolojisinin en güvenilir metod oldugunu kabul eder.
Biliyer atrezili tüm hastalarda serum lipoprotein – X (Lp-x) düzeyi pozitiftir. (Neonatal hepatittede %20-40 pozitif olabilir lipoprotein-x)
Serumda Lp-x yoklugu biliyer atrezi tanisini ekarte ettirir.
Biliyer atrezide Gama Glutamil Transferaz da yükseldigi için, tanida Lp-x ve -GTF birlikte kullanilabilir.
Kolestazda serum safra asidi düzeyi yükselir. Kenodeoksikolik asit / kolik asit orani da kullanilabilir. (Japonya da yenidoganlarda toplu tarama testi olarak denenmis.).
Safra yolarinin açikligini göstermek için duodenal sivinin aspirasyonu kolay, ucuz, noninvazif ve hizli bir testtir. 24 saat süreli duodenal intübasyonda sari bilirubin pigmenti belirlenirse biliyer atrezi tanisi ekarte edilir.
Gaita yüzeyinden yansiyan isigi ölçen, yakin- infrared reflektans spekturoskopisi ile kolestatik hastalik ayirici tanisi yapilabilir.
Biliyer atrezide, konjuge bilirubin 730 nm dalga boyundaki absorbans piki görülmez.
Teknezyum ile isaretli ajanlarla hepatobiliyer sintigrafi biliyer atrezi tanisinda kullanilabilir. Ince barsaga izotopun geçmesi biliyer atreziyi ekarte ettirir.
USG basit ve noninvazif bir yöntem olarak biliyer atrezi süphelenilen hastada ilk yapilmasi gereken testtir. USG ile safra yollarindaki konjenital kistik dilatasyonlar ve kist ile beraber olabilen tip 1 biliyer atrezi taninabilir.
Beslenme sonrasi USGde safra kesesinin küçülmesi biliyer atreziyi ekarte ettirir.
Yenidogana ERCP yapilarak safra yollari görüntülenebilir. Laparoskopinin tanida fazla yarari yoktur. Diagnostik metod ne olursa olsun , mümkün oldugunca çabuk yapilmalidir.
Biliyer atreziyi, biliyer hipoplaziden ayirt edebilmek için cerrahi kolanjiografi gerekebilir. Biliyer atrezilerin çogunda safra kesesi fibrotiktir. Fakat eger lümeni varsa kateterize edilip kontrast madde verilebilir. Böylece safra yollarinin açikligi kontrol edilebilir.
BILIYER ATREZI TANISI:
A– Rutin Muayene
1) Gaita rengi (Akolik?)
2) KC büyüklügü ve kivami
3) KC fonksiyon testleri, Lp-x, -GTP
B- Özel biyokimyasal yönt:
1) Serum Lp-x, - GTP
2) Serum safra asidi.
C– Ekstrahepatik safra yollari açikliginin gösterilmesi
1) Duodenal sivi aspirasyonu
2) USG
3) Sintigrafi
4) ERCP
5) Laparoskopi
6) Cerrahi kolanjiografi
7) Yakin – infrared reflektens spektroskopi
D – KC Histopatolojisi biyopsi
TEDAVI:
1– Preoperatif Tedavi;
- Ameliyattan günlerce önce (en az 3 gün) K vitamini 1 – 2 mg/kg/gün dozunda kas içine verilir.
- Ameliyattan 36 saat öncesinden her 8 saatte bir 50 mg oral kanamisin verilerek barsak hazirligi yapilmalidir.
- Ameliyattan 24 saat önce oral gida alimi kesilmesi ve SF ile lavmanlar baslanmalidir.
- Genis spekturumlu antibiyotikler baslanir ve 1 ünite kan hazirlanir.
2– Cerrahi Teknik ;
Sagda ön aksilla ç,zgisine kadar uzanan sag subkostal abdominal insizyon ile laparotomi yapilir.
Ilk olarak karaciger biyopsisi alinmalidir. Daha sonra eger safra kesesi lümeni açik ise, kateterize edilip kolanjiografi çekilmelidir.
Hepatoduodenal ligaman üzerindeki periton açilarak safra yollarinin ve hepatik arterlerin anatomisi izlenir. Hepatoduodenal ligaman çevresindeki dilate lenf kanallari dikkatlice baglanip kesilir.
Hepatikoenterostomi ; “Düzeltilebilir tip” biliyer atrezide Roux-En-Y hepatikojejunostomi seçilmesi gereken operatif tedavi biçimidir. Genis bir ( ve de derin) porta hepatis disseksiyonu gerekmez. Karaciger hilusundaki açik olan duktuslara kadar eksizyon yeterlidir. Kistik bir dilatasyon varsa mutlaka eksize edilmelidir.
Düzeltilebilir Tip:
Tip 1 – Alfa
Kasai Prosedürü ; Hepatik portoenterostomi “Düzeltilemeyen tip” biliyer atrezilerin standart tedavisi Kasai prosedürüdür.(1957). Bu prosedürde ekstrahepatik safra yollari en blok olarak eksize edilir. Karacigerin porta hepatisteki açiga çikan kesit yüzeyi barsaga anastomoz edilir. Eger bu yüzeyde mikroskopik safra yollari varsa, safra buradan barsaga drene olacaktir.
Ortak safra kanali disseke edilip çekilerek, hepatik kanal altindaki hepatik arter ve portal venden ayrilir.
Hepatik duktuslar , genellikle portal venin bifurkasyonunun kraniyalinde yerlesen koni seklinde fibröz safra kanali artigina transforme olmustur.
Portal safra yolu artiginin sag ve sol portal venlerden ayrilmasi dikkatle yapilir. Portal safra yolu artiginin posterior yüzeyi tamamen serbestlestirilir.
Portal safra yolu artigi;
1) Sagda ; sag hepatik arterin anterior dalinin 5 – 6 mm proksimaline kadar.
2) Solda ; sol portal venin umblikal noktasina kadar disseke edilmelidir.
Portal disseksiyon, portal venin ana dallari ekarte edilerek kolaylastirilabilir. Portal venin ana dallari ekarte edilerek kolaylastirilabilir. Portal venin posterior yüzeyi seviyesinde kesilebilir.
Bazi cerrahlar porta hepatisten eksize edilen kismin frozen section incelenmesini yaptirarak mikroskopik safra yollarinin varligini konfirme ettirirler.
Eksize edilen koni biçimindeki kismin boyutlari ? Safra yollarinin çapi ? 150 m.
Koninin yüksekligi en az 1 cm, tabaninin çapi en az 1 cm.
Frozen sectionda mikroskopik olarak safra yolarinin çapi en az 150 olmalidir. Daha sonra 5/0 vikril gibi bir materyal ile tek tek dikislerle ince barsagin porta hepatise anastomozu yapilir.
Hepatik portoenterostominin yeniden yapilmasi : sadece ilk ameliyattan sonra yeterli safra akimi saglanan hastalarda, yeniden bir portoenterostomi yapilmasi uygundur. Özelliklede KC transplantasyonu döneminde bu endikasyon çok dikkatli konulmalidir.
Eger ilk ameliyattan sonra yeterli olan safra akimi ansizin kesilirse yeniden Kasai ameliyati gündeme gelebilir. (Ilk ameliyatta safra akiminin saglanmasi sarti ile).
3– Postoperatif Tedavi; postoperatif kolanjiti önlemek için rutin olarak antibiyotikler, kolereikler ve steroidler kullanilir. Eger Witzel tipi stoma açilmissa, gelen safra miktari > 100 ml / gün olursa mutlaka replase edilmelidir. (IV Ringer, yada stomadan stomaya). Ameliyattan 3 – 6 ay sonra, safra akimi bir düzene ulasinca, disa agizlastirilan konduit kapatilir.
Eksteriorize Roux konduitinin (Witzel tipi stoma) dezavantajlari;
1) Hastanin bakimini zorlastirir.
2) Kolanjit insidansini azaltmaz
3) Kapatmak için yeniden bir cerrahi islem gerekir.
BILIYER ATREZININ POSTOPERATIF TEDAVISI (TOHOKU Üniversitesi)
1– Koloretikler ;
- Deoksikolik asit ; 100 mg / IV 2x1 günde / 3 ay.
- Ursodeoksikolik asit ; 20 – 40 mg / kg / günde oral.
- Prednisolon ; 10 mg / IV günde 2 defa postop 7. günde baslanir. 4 gün kullanilir. Daha sonra oral kullanima geçilir.
- Fenobarbital ?
2– Antibiyotikler ( IV /Oral )
- Sefalosporin (IV) ; 50 – 80 mg / kg / gün 1 – 2 ay.
- Aminoglikozit (IV) 4 – 8 MG / kg / gün 1 – 2 hafta.
- Aminopenzil penisilin (p.o) 200 – 400 mg / gün 3 ay
- Kotrimaksazol (Bactrim) ½ tablet / gün
3– Metabolik ;
- Vitamin D takviyesi , Alfarol (1-- OH- D3) 0.1 mg / kg /gün oral.
- Multivitamin : haftada 1 – 2 / IV.
- Günes banyosu
- Vitamin E takviyesi ; Alfatokoferol 10 mg / kg / gün oral.
- Esansiyel yag asidi takviyesi ; 2.0 gr / kg / haftada 2 kez IV % 10 luk yag emülsiyonu.
4– Komplikasyonlar :
- Kolanjit (en önemlisi)
- Portal hipertansiyon
- Yag, protein, vitamin ve eser eleman metabolizmasi bozuklugu
- Esansiyel yag asidi eksikligi ve rasitizm sik görülür.
- Hipersplenizm
