ÜRINER DIVERSIYON – UNDIVERSIYON
Çocuklarin ürolojik problemlerinin cerrahi tedavisi son yillarda önemli degisiklikler göstermistir.
Örnegin meningomyelosele bagli nörojenik mesanesi olan bir çocuga daha önce üriner diversiyon yapilmaktaydi. Bu gün ise ; diversiyon cerrahisi yerine gerekli olan rekonstrüktif cerrahi tercih edilmektedir:
1) Eger hasta iseyemiyorsa, aralikli kateterizasyon ile mesanesini bosaltabilir.
2) Eger mesanenin rezervuar kapasitesi çok küçükse ve mesane nonkompliyant ise Augmentation sistoplasti yapilir.
3) Eger VUR mevcut ise, üreter reimplantasyonu yapilir.
4) Eger çocuk inkontinant ise, mesane boynu onarimi yapilir.
5) Transplantasyonun diversiyonlu bir sisteme yapilmasi istenmez.
Myelodisplazili çocuklarda , dogumda normal olsalar bile, çok kisa sürede hidronefroz ve renal hasar gelistigi için yakin takip gerekmektedir.
Obstruktif üropatilerin cerrahi tedavisi 20 yil öncesine göre tamamen degismistir:
Örnegin posterior üretral valvli bir çocukta eskiden geçici yada kalici üriner diversiyon ile renal fonksiyonlarin en iyi sekilde korunulduguna inanilirdi. Bugün bu çocuklar koordineli bir tedavi yöntemiyle ;
- Endoskopik valv rezeksiyonu
- Metabolik durumun yakin takibi
- Infeksiyonun kontrolü
- Rekonstrüktif cerrahi (Megaüreterlerin onarimi) tedavi edilmektedirler.
Mesane ekstrofisi, tedavisi son yillarda önemli degisikliklere ugramis bir durumdur.
Daha önceleri, mesanenin kapatilamadigi durumlarda, bu çocuklara üreterosigmoidostomi yapilmaktaydi.
Bugün ise hastalarin büyük çogunlugunda mesane primer olarak kapatilabilmektedir. Daha sonra reflü ve inkontinans düzeltilmektedir. Eger mesane kapasitesi küçük ise ve nonkompliyant ise , ogmentasyon sistoplasti yapilmaktadir.
Ogmente mesaneleri bosaltabilmek için aralikli kateterizasyon gereksede, bu durum kalici üriner diversiyona tercih edilir.
ÜRINER DIVERSIYONLAR
ILEAL LOOP
1950 – Eugene Bricker
Cerrahide , bazi prosedürler baslangiçta umut verici olsada, uzun süreli izlemlerde sonuçlari kötü olmustur. Ileal loop da bu tip ameliyatlardan birisidir. Özellikle ileal loop sonrasi 10 yillik takiplerde, uzun süreli yasam beklentisi olan çocuklarda ileal loop zararli bulunmustur.
Ileal loop ta barsak segmentinden böbrege olan reflü sebebiyle bakterilerin üst üriner sisteme ulasmasi söz konusudur.
Örnegin myelodisplazili bir çocuga kontinans saglamak için ileal loop yapildigi zaman ; baslangiçta üst üriner sistem normalken, 10 yil sonra olgularin yarisinda üst üriner sistem belirgin sekilde bozulmaktadir.
Ileal loop ta striktür oldukça siktir. Barsak segmentindeki peyer plaklarinin lenfoid deplesyonu sonucunda stenoz ve obstruksiyon gelisebilmektedir.
Ileal loop mesane kanserli eriskinlerde yaygin olarak kullanilsa da bu hastalardaki yasam beklentisi oldukça kisadir. Çocuklarda ise ileal loop artik kullanilmamaktadir. (Reflü ve striktür nedeniyle)
NONREFLUXING KOLON KONDUIT
Sigmoid kolon segmentinin ince barsak konduitine oranla birçok avantaji vardir :
1. Striktür nadirdir.
2. Stomal stenoz daha azdir.
3. En önemlisi tenyanin seromusküler tabakasini insize ederek üreteri submukozal bir tünel içine anastomoz edip nonrefluxing bir konduit saglamak olasidir.
Köpeklerde ileal loop ile kolon konduitini karsilastiran bir çalismada :
Ileal loop ta piyelonefrit % 83
Kolon konduitinde piyelonefrit % 7
Piyelonefrit insidanslari açisindan çok anlamli bir fark bulunmustur.
NONREFLUXING COLON CONDUIT (Sigmoid Colon)
ADVANTAGES TO ILEAL LOOP;
1) Striktür rare
2) Stomal stenosisi rare
3) Nonrefluxing anastomosis.
Eger bir hastaninkomplike olmus ileal loop u varsa, ileal loop un reflüsüz bir sigmoid kolon konduitine çevrilmesi çok dogru bir tercih olacaktir.
ILEAL KONDUIT
Kolon konduit üriner diversiyonun diger bir çesitidir. Terminal ileum çekum içerisine invagine edilerek bir valv yapilip antireflü mekanizmasi olusturulabilir. Ileoçekal konduit , bir konduit görevi görebilecegi gibi mesaneye birlestirilip bir antireflü mekanizmasi olarak da kullanilabilir.
Çekumun ileumun çevresine plikasyonuda reflüyü önlemesi için gelistirilen bir yöntemdir. Fakat ileumun çekum içine invaginasyonu kadar kanitlanmis ve güvenilir bir yöntem degildir.
ILEOÇEKAL KONDUIT :
Kolostomi ile disari açilabilir, yada ileoçekal segment yapilabilir. Üriner d,versiyona iyi bir alternatiftir.
LOOP ÜRETEROSTOMI
Bu prosedür obstruktif üropatisi olan çocuklarda üriner sistemin acil drenajini saglamak amaciyla oldukça yaygin olarak kullanilmistir. Bu metod aslinda gereginden fazla kullanilmistir. Birçok çocuga geçici loop üreterostomi yerine definitif rekonstruktif ameliyati yapilabilirdi.
Loop üreterostomi varyasyonlari :
1. Loop piyelostomi
2. Sober ureterostomi
3. Ring üreterostomi
Eger üreterostomi yapilacaksa, asla alt üreter yukari dogru gergin olmamalidir. Aksi halde üreter kisalabilir ve reimplantasyon güçlesir. Üreterostomi kapatilacagi zaman ise, üreter anslari gergin olmayan düz bir anastomoz yapabilmek için, yeteri kadar serbestlestirilmelidir(Dismembered Piyeloplasti gibi).
UÇ ÜRETEROSTOMI
Üç farkli biçimde yapilabilir.
Ufak bir üreterin kütanöz diversiyonunda, üreter ostiumu stenoza egilimlidir. Açik bir uç üreterostomi kötü bir drenaj gösterebilir. Çünkü karin duvarini geçtigi noktada kompresyona ugrayabilir. Eriskinlerde, tedavisi mümkün olmayan malignitelerde, uç üreterostomi faydali olabilsede uzun süreli yasam beklentisi olan çocuklarda kullanilmamalidir. Alt üreterin disa alinmasi uzunluga olumsuz etkilidir ve dolayisiyla sonraki rekonstruktif cerrahiyi olumsuz yönde etkiler.
VEZIKOSTOMI
Infravezikal üriner obstruksiyonu olan bazi olgularda mesanenin cilde geçici agizlastirilmasi yapilabilir.
Vezikostomi yapmanin püf noktasi alt stoma yapmamaktir. Aksi halde trigon prolabe olarak idrar akimini bloke eder.
- Low Stoma
- Prolapsus of Trigone
Vezikostomi mesane kubbesinin en üst noktasindan yapilmalidir. Vezikostomi için en ideal çocuk hasta siddetli üretral valv obstruksiyonu olan prematür bir yenidogandir. Çünkü bu çocuklarda valvin endoskopik rezeksiyonu üretralarina travmatik olabilir.
Vezikostomi, hastanin yasi biraz büyüyünceye kadar üriner sistemin drenajini saglar. Fakat özellikle üretrovezikal bileske darligininda eslik ettigi durumlarda vezikostomi yeterli drenaji saglamaz. Bu tip hastalarda ise böbrekler yüksek üreterostomiyle drene olurlar. Vezikostomi uzun süreli drenaj için iyi bir cerrahin bilgisi dahilinde olmali fakat çok nadir kullanilmalidir.
NEFROSTOMI
Böbregin kisa süreli drenaji için nefrostomi tüpü siklikla kullanilir. Uzun süreli nefrostomi tüpü kullanilmasi durumunda ise infeksiyon ve tas kaçinilmazdir.
USG yardimiyla dilate renal toplayici sisteme nefrostomi tüpü yerlestirilir.
Hidronefrotik böbrekli hastalarda açik nefrostomide ufak bir Malocot kateteri kullanilir. Malecot kateter renal parenkimin en ince noktasindan yerlestirilir. Kateter böbrege kromik katgüt ile tüpü eger daha alt kisminda obstruksiyon yoksa 10 gün sonra çikarilabilir.
KONTINAN ÜRINER DIVERSIYON
Herhangi bir drenaj tüpü yada torba olmaksizin uygulanan bilinen en eski üriner diversiyon yöntemi üreterostosigmoidostomidir.
Bu teknik 1950 li yillarda Gilchrist tarafindan tarif edildi. Sistektomi yapilan hastalarda bir barsak rezervuarindan mesane yaratilmasi oldukça yaygin uygulama alani bulmustur. Bu hastalarin saglam olan üretra ve sfinkter komplekslerine daha sonra yedek mesaneleri baglanabilir.
ÜRETEROSIGMOIDOSTOMI
Bu tip internal üriner diversiyon yöntemi özellikle ;
1. Mesane kanserli ve
2. Ekstrofi vezikalli hastalarda uzun bir süre kullanilmistir.
Sonuçlari degiskendir. Bazi hastalarda kronik bakteriüri ve siddetli renal infeksiyon, tas olusumu ve böbregin kaybi söz konusu olmustur.
Leadbetter ve Clarke , üreterlerin sigmoid kolona , tünelli anastomozunun antireflü bir valv olacagini ileri sürmelerindeki prensip, üretereoneosistostomi ile aynidir.
Aslinda üreterosigmoidostomi özellikle rektal kontinansi tam ve kusursuz olan hastalar için uygundur. Buna ragmen bazi hastalar gündüz kuru olsalar bile gece altini islatirlar
Üreterosigmoidostomi de uzun dönemde % 10 kolon kanseri riski vardir. Bu kanser özellikle anastomoz hattinda ortaya çikar.
Idrar (özellikle infekte) ve gaitanin birarada bulunmasinin karsinojenik oldugu bilinmektadir. Fakat üreterlerin izole bir barsak ansina veya kondüitine anastomozunda böyle bir kanser riski yoktur. Çünkü burada anastomoz sadece idrarla temas eder.
Kolon içine diverte olan idrar hiperkloremik asidoza yol açar. Hastalarda ayrica hipokalemi gelisir.
Üreterosigmoidostomi;
1) Hiperkloremi
2) Hipokalemi
3) Asidoz.
Üreterosigmoidostomili hastalar ömür boyu izlenmelidir. Özellikle renal komplikasyonlar açisindan dikkatli olunmalidir.
Hastalara mutlaka 2 yilda bir kez kolonoskopi yapilmalidir. Eger komplikasyon ortaya çikarsa alternatif yöntemler denenebilir
Sigmoid orta hatta aorta ve vena kava üzerinde
Sol kolon sigmoid roux – en – Y anastomozu
KOCK POUCH (Ileum)
Ince barsagin kullanildigi oldukça popüler bir kontinan üriner diversiyon seklidir.
Kock posunda her iki ince barsak ansinda Nipple valv olusturulur. Efferent ansda bulunan valv rezervuardan böbrege reflüyü engeller. Piyelonefriti önlemek için reflü olmamasi gerekir.
Efferent ans ayni zamanda stomanin karin duvarina sizinti yapmasinida engeller. Hasta posu aralikli kateterizasyonla bosaltilir. Kock posunun en önemli problemi Nipple valv mekanizmalaridir. Çünkü bu valvlerde yetersizlik ve sizdirma egilimi vardir. Valvler posun komsu duvarina fikse edilmelidir. Metal stapler kullanimi durumunda tas olusma riski vardir. Posun stomasi, endoskop ile girip olusan taslarin çikarilabilmesi için yeterli genislikte olmalidir.
HEMI-KOCK POUCH
Bu prosedür ileal loop yapilmis ve piyelonefrit veya diger komplikasyonlarin gelistigi olgularda mutlaka akla gelmelidir. Ileal konduit önce kolonik konduite çevrilir. Ileum ise kock posuna dönüstürülür. Daha sonra kolon konduiti, kock posuna anastomoz yapilir. Kock posuda tek stomayla karin duvarina agizlastirilir.
SAG KOLON KONTINAN DIVERSIYON
Sag kolon ve terminal ileum bir iç rezervuar olarak idrari toplama amaciyla kullanilabilir.
Çekum ? Rezervuar
Ileum ? Stoma.
Bu rezervuar karin duvarina veya umblikusa stoma yerlestirilmesiyle kateterize edilebilir ve bosaltilabilir. Her iki üreter kolona submukozal tünel ile reimplante edilebilir. Ayrica bu pos pelvisede yerlestirilip stoma yerine nativ üretrayla da anastomoz yapilabilir. Fakat bu sadece bazi hastalara uygundur. Tekerlekli sandalyeye bagimli miyelodisplazili hastalar için uygun degildir.
INDIANA POUCH
Sag kolon ve terminal ileumun kullanildigi modifiye bir kontinan diversiyondur. Terminal ileumun çapi kateterize edilebilecek kadar daraltilir.
Herhangi bir kontinan rezervuarda eger kontinans bir sfinkter mekanizmasina degilde stoma yada çikisin darligina dayaniyorsa, pos asiri doldugu zaman rüptür riski vardir. Bu özellikle asiri hirçin ve kendini kateterize etmek isteyen çocuklarda önem kazanir. Ayrica kolon veya ince barsagin rezervuar yapildigi durumlarda sürekli tas izlemi olmalidir.
Çünkü kolon veya ince barsak sekresyonu tas olusumunu kolaylastirir. Ayrica rezervuar olarak midenin kullanildigi durumlarda ise daha az tas olusma riski vardir. Bu muhtemelen sekresyonun özelligi ile ilgilidir.
MAINZ POUCH
Sag kolon ve terminal ileumun diger bir kontinant diversiyon olarak kullanilma seklidir.
Mainz / Germany : Hohenfellner tarafindan tanimlanmistir. Indiana teknigine oranla daha çok ileum fakat daha az kolon kullanilir.
Ileo-çekal bileskeyi içine alan herhangi bir kontinant diversiyonda, barsak florasi degiserek safra tuzlarinin ileumdan emilimi azalabilir.
Bu durum özellikle spina bifidali hastalar gibi normal rektal kontinansi olmayan hastalarda diareye sebebiyet verir. Bu olgularda kolestiramin fatdali olur
MITROFANOF STOMA
Apendiks vermiformisin kateterize edilebilir bir stoma olarak kullanilip mesaneye agizlastirilmasidir.
Mitrofanoff prensibinde stoma olarak kullanilabilen yapilar;
1) Apendiks
2) Tapering yapilmis ince barsak
3) Alt üreter (üst kismi karsi üretere anastomoz edilir – Tuu)
4) Midenin büyük kurvatürü (Pedikülü ile birlikte)
Kontinan üriner diversiyon için birçok kombinasyon söz konusudur. Buradaki ortak amaçlar:
1) Kolaylikla kateterize olabilen bir kontinans mekanizmasini saglamak
2) Rezervuardan böbreklere reflüyü engelleyerek piyelonefriti önlemek(Nipple valve) / (Flap – valve)
3) Pos hacminin hasta için bir günde kabul edilebilir sayida kateterizasyonu saglayacak genislikte olmasi.
4) Cerrahin diversiyon tekniklerinde yeterli olmasi ve iyi seçenegi, her hastayi kendi özellikleriyle degerlendirip, belirlemesi.
Geçmiste üriner diversiyon cerrahisi daha yaygin kullanilmaktaydi. Bu gün ise daha nadir uygulanmaktadir. Bunun nedenleri :
1) Endoskopinin gelismesi
2) Mesane agmentasyonunun ilerlemesi
3) Aralikli kateterizasyon.
4) Megaüreter cerrahisindeki gelismeler
5) Pediatrik anestezideki ilerlemeler
6) Cerrahlarin diversiyon yerine rekonstrüksiyonu tercih etmeleri.
