TIROID – PARATIROID
EMBRIYOLOJI
Tiroid ektodermal orijinlidir. Tiroid bezi gestasyonun 3.haftasinda farenksin tabanindaki foramen çekumdan bir ortahat divertikülü olarak gelisir. Tiroid, büyük damarlarin ve kalbin inisinin takip ederek iner. Bu esnada tiroid bir istmusa ve iki loba ayrilir. Tiroidi bukkal kavitede foramen çekuma baglayan orijinal bagi olan tiroglossal duktus, gestasyonun 6. haftasindan rüptüre olur ve absorbe edilir.
4. Ultimobrankiyal farengeal postan gelen C hücreleri ile lateral loblarin olusumu tamamlanir.
Tiroidin C hücreleri nöral krest orijinlidir. Kalsitonin içerir ve salgilarlar. Bu hücrelerden tiroidin medüller kanseri gelisir.
Cerrahi tedaviye gerek duyulan en sik tiroid malformasyonu tiroglossal duktus ve fistülü ve kistidir.
Troglossal duktus kisti, orta hatta , dil kökünden suprasternal çentige kadar olan mesafenin herhangi bir yerinde olabilir. % 40 olguda hafif lateralizedir. Kiz / erkek orani esittir.
Kist kolumnar , küboidal ve nadiren skuamoz epitel ile örtülüdür olabilir.
Kistlerin 1 / 3 ünde tiroid dokusu olabilir. Kistlerin % 1 inde tiroid CA gelisebilir. Bu malignite % 80 olasilikla papiller CA dir. Tiroglossal duktus kistinde asla tiroidin medüller CA gelismez.
Operasyonun temel prensibi kistin ve traktusun tümünü foramen çekuma kadar, hiyoid kemigin santral kismi ile birlikte çikarmaktir. (sistrunk).
Ektopik tiroid dokusu dil kökünden kalbe kadar herhangi bir yerde olur. Fonksiyone ektopik tiroid dokusunun en sik yerlesimi lingual tiroidtir.
Lingual tiroid, tiroidin median alanlarinin inmemesi sonucunda olusur.
Ektopik lingual tiroidlerin % 70 inde bu ektopik doku tek fonksiyone tiroid dokusudur.
Lingual tiroidi diger boyun ortahat kitlelerinden ayirt etmek için tiroid sintigrafisi kullanilir. (99m Tc veya 123 I ).
Lingual tiroidlerin çogu hipotiroidizm ile prezente olur. Eksojen tiroid hormonu verilip TSH baskilanirsa lingual tiroidlerin çapi küçülür.
Ektopik tiroid dokusu boynun santral kompartmani disinda baska yerlesimlerde de bulunabilir , hatta anterior mediastene bile iner.
Tiroid dokusunun embriyonik bir artik olarak boynun lateral kisminda bulunmasi (Lateral aberrant tiroid) teorisi artik kabul edilmemektedir.
Ektopik tiroid dokusu alisilmadik lokalizasyonlarda da bulunabilir ;
Beyin
Kas
Over (Struma overii)
Vagina
Bu ektopik yerlesimlerin anatomik tiroid ile iliskisi yoktur. Teratomatöz dokuya benzerler..
ANATOMI
Troidin loblari, troid kartilaja bitisik durumdadir ve lareks ve trakeaya anterolateral konumda yerlesmistir. Krikoid kikirdagin hemen altinda, anteriorda isthmus her iki lobu birlestirir. Pramidal proses yada tiroglossal duktusun distal kalintisi yaklasik % 50 olguda bulunur. Graves hastaliginda yada lenfositik tiroiditte (Hashimoto) piramidal lob büyür. Tiroid bezi ince bir bag dokusu kilifi ile sarilidir. Bu tiroid kilifi ile sarilidir. Bu tiroid kilifi pretrakeal fasyadan türemistir. Bu fasya tiroidin trakeaya tutunmasini saglar. Posteromedialde kalinlasarak (Berry ligamni) adini alir.
Berry ligamani cerrahi açidan önemlidir. Çünkü, rekürrent laringeal sinir Bery ligamaninin hemen lateralinden larinkse girer. (%75 olguda ). Fakat % 25 olguda rekürren laringeal sinir (RLN) larinkse girmeden önce Bery ligamani tarafindan sarilir. Tiroid kilifi siklikla paratiroid bezleri sarar. Paratriodleri görebilmek için troid kilifini troid kapsülünden ayirt etmek gerekir.
Troidektomi yaparken :
Rekürren laringeal sinir
Süperior laringeal sinir.
Paratroid bezleri önemlidir.
RLN hasari sonucunda vokal kord paralizis ortaya çikar vokal kordlar laterale kayip abduksiyonda dururlar. Larenksi kapatamazlar. Ses kisikligi ve öksürük ortaya çikar. Bilateral kord paralizisinde ses kaybinin yanisira acil entübasyona yada trakeostomiye gerek duyulan havayolu obstruksiyonu söz konusu olabilir.
Sag vagus, sag subkalvian arterin önünden geçerken sag rekürrent laringeal siniri bir dal olarak verir.
Sag RLN, sag subklavian areterin çevresinden dönerek arkasina geçer ve sag trakeoözofagiyal oluktan yukari dogru çikar. Daha sonra troidin sag lobunun arkasindan geçerek larinkse girer.
Sol vagus, arkus aortayi çaprazlayip geçerken , sol rekürrent laringeal sinir dalini verir. Sol RLN arkus aortanin çevresinden dönerek arkasina geçer ve sol trakeoözofagiyal oluktan yukari dogru çikar.
Sol RLN genellikle sag RLN den daha medialde seyreder. Daha sonra larinkse girer.
% 0,5 – 1,0 olguda nonrekürrent sag laringeal sinir vardir. % 0,2 olguda hem rekürrent hemde nonrekürrent sag laringeal sinir vardir. % 0,1 olguda nonrekürrent sol laringeal sinir vardir ve sag tarafli arkus aorta ile birliktedir.
Troidektomi esnasinda Berry ligamni kesilmeden önce rekürrent laringeal sinir ortaya konmalidir. Böylece sinir hasari önlenir. Superior laringeal sinir ortaya konmalidir. Böylece sinir hasari önlenir. Superior laringeal sinir (SLN) kafa tabaninda N. Vagus tan ayrilir. SLN, karotis arterlerinin medial kismina geçer. Hyoid kemigin süperior kornusu hizasinda iki dala ayrilir. Büyük olan internal dal sensitif bir sinirdir(duyu). Larinksi inerve etmeden önce tirohiyoid membrani penetre eder. Daha ufak olan eksternal dal ise motor bir sinirdir. Eksternal dal inferior konstriktör kasin lateral yüzeyinde bulunur ve krikotroid kasina girmeden önce süperior tiroideal damarlarin hemen medialine iner. Süperior laringeal sinirin eksternal dali, tiroidektomi esnasinda genellikle görülmez. Fakat % 20 olguda eger süperior troideal damarlar “En masse” olarak baglanirsa, SLN eksternal dali hasar görür. Bu nedenle superior troideal arter bifurkasyonundan daha distalden superior lob kaudaline dogru ekarte edilirken troide yakin olarak kesilir ve baglanir.
Troidektomi esnasinda paratroidlerde risk altindadir. Paratroidlerin taninmasi ve korunmasi her zaman mümkün olmamaktadir. Bu durum özellikle paratroidler, troid kapsülüne anterior yerlesimde bulunduklarinda % 1 olguda oldugu gibi intratroideal paratroid varliginda söz konusudur.
Troidektomi sonrasinda hipoparatroidizmin en sik nedeni paratroidi kanlandiran ve bir uç arter olan arteri kanlandiran, inferior troideal arterin hasarlanmasidir.
CERRAHI
Troid cerrahisinde klavikulalarin 1 – 2 cm üzerinden geçen transvers cilt pilisi insziyonu kulanilir.
Deri ve platismanin myokütanöz flepleri sefalad yönde troid kartilajin çentigine kadar hazirlanir.
Infrahyoid kaslar ortahattan ayrilirlar ve kesilmeden laterale retrakte edilirler. Üst polün laterali yeterince mobilize edildiginde ve üst troid lob ile krikotroideus kasi arasindaki avasküler alana girildiginde, ekartörler yardimiyla superior troid damarlar ortaya konabilir.
Üst lobun kaudale dogruçekilmesiyle superior troideal damarlarin yanisira , superior laringeal sinirin eksternal dalinin da görülmesi mümkün olabilir. (özellikle % 20 olguda ektopik oldugunda). Bu damarlari troid kapsülünden girerken teker teker baglamak gereklidir. Üst pol serbestlestirildikten sonra, orta troid veni ve troidea IMA veni baglanir ve kesilir. Böylece troid lobu medial rotasyon yapabilir. Bu medial rotasyon sayesinde inferior troideal arterin ve RLN in ortaya konmasi mümkün olur.
FIZYOLOJI
Troid bezinin ana görevi troid hormonlarini sentez etmektir.
T3 = 3,5,3’ Triiodotironin
T4 = Tiroksin
Bu hormonlarin sentezi için diet ile belirli bir miktar iyot alinmasina gerek vardir. Troid dokusu iyodu yakalar ve folikül lümeni içinde konsantre ederek , troid hormonlarinin sentezinde kullanilir.
Troid hormonlarinin sentezinde troid hücresinin ve troglobulinden zengin kolloidin etkilesimi söz konusudur.
Bir glikoprotein olan tiroglobulin, kolloid nodüllerin esas içerigini olusturur. Tiroglobulin plazmada çok zor tespit edilebilir.
Subakut troidit
Radyoterapi
Guatr gibi durumlarda troglobulinin plazma seviyesi yükselir.
Serum tiroglobulin düzeyi troid kanserlerinde rekürrensi veya persistansi belirlermede kullanilabilir.
Iyodun oksidize formu ile tirozin birleserek :
Monoiyodotirozin
Diiyodotirozin meydana gelir.
T3 = (Mono + Di) iyodotirozin
T4 = (Di + Di) iyodotirozin.
Troid hormonunun sekresyonu, bir ön hipofiz hormonu olan, troid stimülan hormon (TSH) tarafindan düzenlenir. TSH ise , hipotalamusta sentezlenen ve ön hipofize sekrete edilen, troid releasing hormon (TRH) tarafindan düzenlenir.
T3 ve T4 , TRH un ön hipofiz üzerine olan etkisini inhibe ederek, TSH salinimini (ön hipofizden) azaltirlar.
Iyod miktarida ayrica T3 ve T4 sekresyonunu intratroidal düzeyde regüle eder.
Dolasimdaki T4 özellikle (büyük oranda) tiroksin baglayan globuline (TBG) bagli olarak bulunur. T4 periferik dokularda deiyodinize edilerek daha biyoaktif olan T3 e dönüsür. Serbest troid hormonu spesifik sitozol reseptörüne baglanarak nükleusa veya mitokondriye tasinir. Buralarda transkripsiyonun aktivasyonunda etkili olur. Sonuçta :
O2 Tüketimi artar.
Protein sentezi stimule olur
Büyüme ve farklilasma artar.
Karbonhidrat, lipid ve vitamin metabolizmasi etkilenir.
TROID TESTLERI
Pediatrik troid hastaliklarinda en sik kullanilan troid testleri serbest T4 ve TSH düzeyleridir. Fakat sonuçlar klinik tablo ile birlikte degerlendirilmelidir. Çocugun hipertroidisi olmasindan süphe ediliyorsa fakat serbest T4 düzeyi normal bulunduysa T3 düzeyüne bakilmalidir. Bu özellikle :
Toksik nodül varliginda
Multinodüler guatr da
Rekürrent Graves hast. da görülür.
Serum troid antikorlari otoimmun troid hastaliginda siklikla yükselir
Hashimoto hastaligi olan olgularin % 80 inde artmis antimikrozomal otoantikorlar bulunur.
Graves hastalikli tüm olgularda troid – stimulan immunglobulinler belirlenir. Bu antikorlarinvarligi troidin fonksiyonel durumu hakkinda bilgi vermez. Sadece otoimmun troid hastaligi tanisi koydurur.
