CERRAHI TEKNIKLER:
Video torakoskopi
Minimal torakotomi
Standart torakotomi
CERRAHI TEDAVI
Plevral abrazyon
Pleurektomi
Bleb rezeksiyonu.
Nonrandomize bir çalismada torakotominin , video torakotomiye daha üstün oldugu gösterilmistir.
Baska bir randomize çalismada primer pnömotoraksda video torakoskopi, sekonder pnömotoraksda açik torakotomi daha iyi bulunmustur.
Oskültatuar üçgende aksillar torakotomi ile morbiditenin azalacagi öne sürülmüstür.
Torakotomi ile rezeksiyon ve plörodezis yapilan olgularda uzun dönem rekürrens orani < % 5 dir.
SILOTORAKS
Defektif bir duktus torasikus nedeniyle lenf sivisinin önce mediastene ve oradan her iki plevral bosluga geçmesine silotoraks denir.
Tedavi nedenlere yöneliktir ;
Diyet modifikasyonu
Torasentez
Torakotomi drenaj
Duktus torasskus ligasyonu
Plevroperitoneal sant.
Yenidoganda silotoraksin nedenleri ;
Zor doguma manuplasyon
Torasik duktus malformasyonu
Spontan (nedeni belli degil).
Daha büyük çocuklarda silotoraks nedenleri çesitlidir ;
Kardiyotorasik prosedürler sonrasinda silotoraks insidansi % 0,5 dir.
Torasik duktus yaralanmasina neden olan penetran travma.
Vertebral kolonun hiperekstansiyonuna bagli olarak torasik duktus rüptürü (suya atlama, güres gibi aktiviteler sonucunda).
Siddetli öksürük krizi sirasinda (özellikle yagli bir yemekten sonra).
Maligniteye bagli olarak (en sik lenfoma) torasik duktusun obstruksiyona veya erozyona ugramasi
Mediastinal lenfanjiyoma ile birlikte silotoraks görülmesi sik ve tedavisi zor bir durumdur.
Diger silotoraks nedenleri ;
- Inflamatuar olaylar
- Subklavian ven trombozu
- Santral venöz kateterizasyon komplikasyonu.
Torasik duktusun izledigi yol insanlarin 2 / 3 ünde aynidir. 1 / 3 ünde ise farklilik gösterir.
Torasik duktus , abdomende L2 vertebra hizasindaki sisterna siliden baslar. Duktus, diyafragmada T12 hizasindaki aortik hiatustan mediastene girer. Posterior mediastende yukari dogru çikar. (sag taraftan). T5 vertebra seviyesinde sola dogru yönelir. Aortik arkusun arkasindan superior mediastenin soluna dogru çikar. Klavikulanin üzerinden asagiya dogru yönelir. Sol internal juguler ven ve sol subklavian venin birlesip, sol innominate veni olusturdugu noktada venöz dolasima bosalir.
Bu anatomik yapi dikkate alindigi zaman ; duktusun alt kismindaki sizintilarin sag plevral boslukra, üst kismindaki sizintilarin sol plevral boslukta toplanmasinin nedeni ortaya çikar.
Torasik duktus, duvarindaki düz kas yapisi sayesinde lenf sivisini yukariya dogru çikarabilir. Bu yukari akim hizi degiskendir. Özellikle diyette tüketilen yag ile iliskilidir. Fakat ;
Bir eriskinde duktus torasikusda lenf akim hizi 200 ml / saat e kadar çikabilmektedir.
Sisterna sili den torasik duktusa ve venöz dolasima lenf akimini saglayan faktörler ;
Torasik duktus duvarinin musküler kontraksiyonu
Sisterna siliden torasik duktusa dogru sürekli bir lenf sivisi girisi olmasi
Kisa araliklarla bulunan valvler
Diyafragmanin kasilmasina bagli artan karin içi basincinin sisterna siliye yansimasi
Negatif intratorasik basincin lenf sivisini emmesi.
Lenf sivisi yagdan zengindir. Sindirilen yagin 3 / 4 ünü kan dolasimina tasir.
Split yaglar barsaklardan emildikten sonra portal ven yoluyla karacigere gelir.
Unsplit yaglar ise intestinal lakteallere geçerler. Oradan sisterna siliye ve duktus torasikusa ulasirlar.
Lenf sivisinin ;
Yag içerigi 0,4 - 4,0 G / 100 ml.
Protein içerigi 2,2 - 5,9 G / 100 ml
Torasik duktus ayrica lenfositleri (özellikle T lenfositlerini) tasir. Lenf fistüllerinde bu nedenle immün yetmezlik ortaya çikabilir.
Lenf sivisinin bakteriostatik etkisi gösterilmistir. Bu yüzden silotorakssin ampiyem ile komplike olmasi çok nadirdir.
Lenf sivisi plevral bosluga geçmeden önce bir süre mediastende birikir. Plevral bosluga geçtikten sonra respiratuar semptomlar ortaya çikar. Malnutrisyon ise daha sonra görülür. Lenfositopeni eslik eder. Torasentezde süt biçiminde sivi gelmesinden dolayi tani konur.
Akciger grafisinde plevral effüzyon görülür. Sivinin içerdigi yagdan dolayi radyolusent görünümü silotoraks lehinedir.
Orta zincirli trigliseridler (MCT) ile beslenme sonucunda lenf akimi minimale iner. Ayni zamanda fistül spontan kapanabilir.
Dolayisiyla diyette MCT bulunmasi tedavide önemlidir. Fakat TPN uygulamasi nedenyle artik diyette MCT kullanilmasi azalmistir. Çünkü su bile içilse lenf siivisi akimi artar. Bu yüzden oral alimin kesilmesi ve TPN tedavide çokönemlidir.
Tüp torakostomi tedivide çok önemli bir yer teskil eder.
Nonoperatif tedavinin karsilamasi gereken kriterler :
Lenf sivisinin plevral kaviteden bosaltilmasi
Akciger ekspansiyonunun saglanmasi
Lenf sivisi ile kaybedilen nutrisyonel faktörlerin ve sivinin karsilanmasi.
Lampson (1946) ilk defa silotoraksda, torasik duktusun intratorasik ligasyonunu gerçeklestirdi.
Marts (1992) uzun süreli konservatif tedaviyi önerdi. (en az 4 hafta).
Silotoraksli yenidoganlarda en az 4 hafta nonoperatif tedavi uygulanmalidir. Fakat postoperatif yada posttravmatik silotoraksta 2 haftadan sonra lenf akiminda azalma yoksa operatif tedaviye geçilebilir.
Sag veya sol silotoraks olsun, diyafragmanin hemen üzerinde duktus torasikusu baglayabilmek için sag torakotomi yapilmalidir.
Plevroperitoneal santib basarisi % 75 dir.
Konjenital kalp yetmezligi olan hastalarda inferior vena kava basinci yüksek oldugu için, silotoraks da plevroperitoneal sant yapilmasi kontrendikedir.
Videotorakoskopinin kullanilmasi operatif morbiditeyi azaltmaktadir.
Fistül yerine doku yapistiricilari uygulanabilir.
- Drenaj
- TPN
- Cerrahi ile silotoraks olgularinin hemen tümü tedavi edilebilmektedir.
MEDIASTINITLER
Mediastenin infeksiyonlari nadirdir. Hemen her zaman travmaya sekonderdir. (cerrahi travma dahil).
Akut mediastinit, mediastenin ;
Farenks
Trakea
Özofagus perforasyonuna bagli olarak bakteriyal kirlenmesi sonucu ortaya çikar.
Perforasyon genellikle eksternal travma, cerrahi yada enstrümentasyon sonucudur.
Akut mediastinit, median sternotomi kesisinin infeksiyonu sonucunda gelisebilir. Nadiren retrofaringeal yada servikal abselerin asagiya dogru ilerlemesi sonucu mediastinit gelisebilir.
Akut mediastinit ; yüksek ates, dispne, siyanoz, tasikardi ve lökositoz ile kendini gösterir. Radyografide mediastinal amfizem söz konusudur. Boynun ve gögüs duvarinin palpasyonunda krepitasyon ele gelir.
Akut mediastinit tedavisi ;
IV antibiyotikler
Mediastinal drenaj
- Servikal
- Transtorasik
- Retroplevral
- Anterior (absenin yada kaçagin lokalizasyonuna göre).
Sternotomiden sonra gelisen infeksiyon çok tehlikelidir. % 1,5 oraninda görülür. Çocuklarda % 0,4 oraninda görülür.
En sik olarak koagülaz negatif Staf. Aureus izole edilir. Koliform basiller ve kandida albikans da izole edilmistir.
Süperfisyal (presternal) yara infeksiyonlarini derin (retrosternal) infeksiyonlardan ayirt etmek için BT yararlidir.
Derin infeksiyon varliginda sternotomi yeniden açilir ve tüm nekrotik dokular temizlenir. Sternal insizyon açik birakilir.
Hilar yada mediastinal lenf dügümlerinin pulmoner tbc. Yada fungal infeksiyona bagli asiri büyümesi sonucunda granülomatöz mediastinit gelisebilir.
Histoplazmozis, mediastinal fibrozise yol açarak, superior vena kava sendromuna yol açabilmektedir.
Özofagus perforasyonlarida mediastinit nedenidir. Farenks ve servikal özofagus perforasyonlari entübasyona , aspirasyona yada NG tüpe bagli olabilir.
Perforasyonun en sik yeri ;
Piriform sinüs
Krikofaringeus un hemen üzerinde posterior farenks.
