YANIK VE TEDAVISI
Yanik ciddi bir halk sagligi problemidir. Yilda 2 milyondan fazla yanik görülmektedir. Her ne kadar çogu minör yanik olsa da , 150.000 hasta yanik nedeniyle hastaneye yatirilmaktadir.
Amerikada insanlarin ortalama yasam süresi 70 yil olarak kabul edilirse ; herkesin : yanik nedeniyle hospitalize edilme sansi 1 / 50 , yaniktan ölme sansi 1 / 500 olarak bulunmustur.
Amerikada her yil 270 yanik olgusu / 1 milyon nüfus hastaneye basvurmaktadir.
14 yasindan küçük çocuklarda evdeki aksidental ölümlerin en önemli nedeni yangina bagli olusan yanik travmasidir. Bu özellikle düsük gelirli ve kalabalik ailelerde görülmektedir.
Küçük çocuklar siklikla çocuk istismarina bagli haslanmalarin kurbani olabilirler. Bu yaniklarin karakterisitk özellikleri tüm saglik personeli tarafindan çok iyi bilinmelidir.
Hastaneye basvuran yanik olgularinin yaklasik % 15 i nonaksidentaldir. Çocuk istismari olgularinin % 10 u ise yaniktir.
Yanik nedeniyle hastaneye yatirilan tüm çocuklarin ;
- % 50 si 1 ay
- % 25 i 2 ay
- % 25 i 3 ay yada daha fazla hastanede yatar.
Ev yanginlarindan ölmede 1 / 10 olguda neden , kibritle ve çakmakla oynamaktir. Hergün ev yanginlarindan 12 kisi ölmektedir. Küçük çocuklar ve yaslilar genellikle kurbanlardir.
Son 10 yilda major yanik tedavisindeki ilerlemelere bagli olarak survide belirgin artis olmaktadir.
1950 lerde yanik yüzdesi % 50 olan çocuklarda mortalite orani % 50 idi. Günümüzde modern tekniklerin kullanilmasiyla yanik yüzdesi % 98 olan çocuklarda mortalite % 50 olmaktadir. Mortalitedeki en dramatik düzelme özellikle küçük çocuklarda göze çarpar.
Mortalitenin azalmasinin nedenleri:
1) Daha iyi resusitasyon
2) Daha iyi infeksiyon kontrolü
3) Hipermetabolik yanitin daha iyi desteklenmesi
4) Daha iyi nutrisyon
5) Daha iyi yara bakimi
6) Daha iyi rehabilitasyon.
RESUSITASYON :
Yanik travmasinda ilk olarak havayolu açikliginin ve intravasküler volümün yeterli olmasi saglanir.
Total vucut yüzey alaninin % 20 sinden fazlasini etkileyen yaniklarda ilk 24 saat içinde kapiller permeabilite de belirgin artis saptanir.
Eriskinlerde en sik kullanilan sivi resusitasyon formülü Parkland’dir: 4 ml Ringer Laktat / kg her yanmis vücut yüzdesinde IV yoldan verilir. Total sivinin yarisi ilk 8 saat içinde verilir. Geri kalan yarisi ise sonraki 16 saat içinde verilir. Ilk 24 saat içinde kolloid önerilmez.
Brooke formülüde eriskinlerde kullanilir. 2 ml Ringer Laktat / kg sivi her yanik vucut yüzey alani yüzdesi için IV yoldan verilir. Total sivinin yarisi ilk 8 saatte , geri kalani ise sonraki 16 saatte verilir.
Parkland = 4 ml / Kg / % TBSA
Brooke = 2 ml / Kg / % TBSA. IV.
Pediatrik hastalarda vücut yüzey alani ve vücut agirligi arasindaki iliski lineer degildir. Çocuklarin vücut yüzey alanlari , vucut agirliklarina göre daha büyüktür. Dolayisiyle eriskinler için kullanilan formüller çocugun sivi ihtiyacini tam olarak karsilayamaz.
Vucut agirligini esas alan formüller :
- - Minör yanikta Yetersiz
- - Major yanikta Asiri fazla sivi verilmesine neden olabilirler.
Shriners yanik enstitüsü ( Galvestone , Texas) tarafindan gelistirilen formül güvenlidir.
Shriners formula :
Ilk 24 saatlik sivi ihtiyaci Ringer Laktat ile karsilanir.
5000 ml / M2 TBSA yanik ve + 2000 ML / M2 TBSA verilir.
(5000 ml / m2 yanik için , 2000 ml idame için) .
toplam sivinin yarisi ilk 8 saatte , geri kalani sonraki 16 saatte verilir. Yaniktan 12 saat sonra albumin verilerek hipoalbuminemi önlenmeye çalisilir. Ilk 24 saatten sonra vasküler bütünlük saglanir. Daha sonra yanik yüzeyinden evaporatif kayip ve idame sivisi verilir.
3750 ml ¼ SF / Kg / % TBSA Yanik + 1500 ml ¼ SF / Kg.
(3750 Evaporatif kayip ) ( 1500 Idame sivisi).
AMAÇ :
Na = 140 mEq / L Idrar > 0,5 ml / Kg / Saat olmalidir.
Sodyum konsantrasyonundaki ani degisiklikler konvulsiyona yol açar.
1 yasindan küçük çocuklarin sodyum depolari sinirli oldugu için , sodyum ihtiyaçlari biraz daha fazladir. Bu çocuklarin glikojen depolarida yetersiz oldugu için sivi resusitasyonunun ilk 24 saatinde idame sivilariyla glukozda verilmelidir.
Bu formüllerin dogru kullanilabilmesi için yanik alaninin kesin kesin olarak tespit edilmesi gereklidir. Eriskin hastada sik kullanilan bir yöntem dokuzlar kuralidir. Fakat bu kural çocuklara uygulanamaz. Çünkü vücut kisimlarinin orani eriskinden farklidir. Örnegin : bas çocukta % 19 , eriskinde ise % 9 TBSA dir.
Çocuklarda yanik yüzey alani yüzdesini hesaplamak için Lund ve Browder tarafindan gelistirilen resimli grafikler ve TBSA hesabi içinde nomogram kullanilir.
DOKUZLAR KURALI :
Yas Bas Gövde Kollar Bacaklar
1 – 4 19 32 2x 9,5 2x 15
5 – 9 15 32 2x 9,5 2x 17
10 – 14 13 32 2x 9,5 2x 18
Eriskin 10 36 2x 9 2x 18
Her yas grubunda:
- Genital = % 1
- El = % 2,5
- Kalça = % 2,5
- Boyun = % 2
- Ayak = % 3,5
- Ön gövde = % 13
- Arka gövde : % 13
- Üst kol : % 2,5
- Alt kol : % 3.
Yanik travmasi sonucunda ortaya çikan sokun tedavisinde hipertonik salin solüsyonlari kullanilabilir.
Intravasküler volümün disaridan eksojen sivi vermek yerine , ozmoz ile interstisyel sivinin damar içine çekilmesiyle korunulabilecegine inanilir. Böylece kaybedilen sivi miktari azaltilir.
Hipertonik salin solüsyonlarinin kullanilabilir.
Intravasküler volümün disaridan eksojen sivi vermek yerine , ozmoz ile interstisyel sivinin damar içine çekilmesiyle korunulabilecegine inanilir.
Böylece kaybedilen sivi miktari azaltilir. Hipertonik salin solüsyonlarinin nötrofil fonksiyonlarini olumlu etkiledigi gösterilmistir.
Hipertonik salin solüsyonlarinin riskleri :
1) Hipernatremi
2) Hiperosmolarite
3) Intrasellüler dehidratasyon
En sik kullanilan hipertonik salin solusyonu:
1) 250 mEq sodyum / litre
2) 100 mEq potasyum / litre
3) 150 mEq klorid / litre içerir.
Serum sodyum düzeyinin 160 mEq / L sinirini asmamasi gerekir.
Küçük çocukta saatlik idrar 1 – 2 ml / Kg ;
>30 kg olan çocukta ise saatlik idrar 30 – 50 ml / HR olacak sekilde sivi resusitasyonu yapilmalidir
Yaygin , tam tabaka , çepeçevre yaniklar eger.
- Bir ekstremitede ise dolasimi ,
- Gövde de ise solunumu bozabilir.
Dopler USG ile arter akimi incelenip erken eskaratomi yapilabilir.
Yaniktan sonraki ilk 8 – 24 saat çok önemlidir. (Özellikle eskaratomi için).
ENFEKSIYON KONTROLÜ :
Derinin en önemli görevlerinden biriside bakteri invazyonuna karsi koruyucu olmasidir. Yanik dokusu ise canliligini kaybetmistir ve bakteriler ile mantarlarin kolonizasyonu için rezervuar olusturur. Hastanin kendi yüzeyel bakterileri ve endojen barsak florasi bir bakteri havuzu gibi rol oynayabilir.
Mikrobiyal flora genellikle topikal antimikrobiyal ajanlar ile kontrol edilebilir. Fakat tüm mikrobiyal kontaminasyona etkili tek bir topikal ajan yoktur.
Yara sepsisini izlemenin bir yolu , kantitatif yara biyopsileridir. Bu biyopsiler ,her seferinde 2 örnek olmak üzere haftada 3 kez alinmalidir. Ayrica her yanmis % 18 lik vucut yüzey alanindan ayri biyopsi alinmalidir. Örnekler 24 saatlik bir inkübasyon dönemi sonrasi incelenir ve bakteri sayisi hesaplanir. Topikal antimikrobiyal ajanlarin kullanilmasiyla gram dokudaki bakteri sayisinin < 10 kare organizma olmasi amaçlanir. Eger bakteri sayisi > 10 üzeri bes ise topikal ajan mutlaka degistirilmelidir.
Eger bakteri sayisi > 10 üzeri 7 olursa, canli dokularinda bakteri invazyonuna ugradigi düsünülmelidir.
Piyasada bulunan topikal antimikrobiyal ajanlar:
1. % 0,5 Gümüs Nitrat
2. Mafenid asetat
3. Gümüs sulfadiyazin
4. Povidon – iyot
5. Gentamisin
6. Polisporin / Basitrasin
7. Nistatin.
Tüm bu ajanlar uygulandigi zaman metabolik hizi arttirir ve yara iyilesmesini yavaslatirlar. En sik kullanilan ajan gümüs sülfadiazindir.
Gümüs sülfadiazinin genis bir etki spekturumu vardir. Fakat eskar dokusuna penetre olmaz. En önemli yan etkisi lökopenidir.. bu yüzden seri kan sayimlari gereklidir. Eger beyaz küre sayisi < 3000 / mm3 olursa baska bir topikal ajan seçilmelidir.
Gümüs sülfodiazin tek basina kullanilabilecegi gibi antifungal kapasitesi olan bir ajanla birlikte de kombine edilebilir.
Gümüs sülfadiazin tek basina kullanildigi zaman yara iyilesmesini geçiktirir. Fakat nistatin ile kombine edildigi zaman bu olumsuz etkisi ortadan kalkar.
Gümüs sülfadiazin ve nistatin ( veya Basitrasin ) kombinasyonu , yanik hastalarinda kandida süperinfeksiyonunu belirgin derecede azaltmaktadir. Diger bir sik kullanilan topikal ajan mafenid asetat dir. Uygulandiktan sonraki ilk 3 saat içinde , III derece yanik eskarindan diffüze olarak yanik dokusu – kan marjinine ulasir. ( Tüm yanik dokusuna diffüze olur.).
Mafenid asetatin % 10 luk suda eriyen kremi vardir. Bu ajanin antimikrobiyal etkisi digerlerinden daha güçlüdür. Fakat uygulamasi agrili olabilir. Ayrica bazi hastalarda uygulama yerinde geçici bir döküntü görülebilir.
Mafenid asetat güçlü bir karbonik anhidraz inhibitörüdür. Bu yüzden metabolik asidoza yol açar. Bu durum genellikle takipne ve respiratuar alkaloz ile kompanse edilir. Mafenid asetatin istenmeyen bu sistemik etkilerini önlemek için bir seferde en fazla % 20 lik yanik yüzey alanina uygulamak gerekir. Ayrica uygulama alani her 4 saatte bir degistirilerek mafenid asetat yerine baska bir topikal ajan kullanilabilir. Böyle bir takvim düzenlenerek her yanik alaninin günde 2 defa , 2 – 9 gün süre ile mafenid asetat almasi saglanabilir.
Mafenid asetat etkisiyle bakteriyel kolonizasyon 10 üzeri 5 bakteri / G doku düzeyinden 10 üzeri 2 bakteri / G doku düzeyinin çok altina çekilebilir. Pansumanlar her 8 – 24 saatte bir degistirilmelidir. Her pansumanda yara temizlenip debridman yapilmalidir.
Pansumanlar aseptik kosullarda uygulanmalidir. Yara temizligi antimikrobiyal sabunla veya dilüe ( 1 : 240 ) hipoklorid solusyonuyla yapilmalidir.
Yanik bölgesdindeki bakteri sayisinin en aza indirgenmesi çok önemlidir. Septik epizodlari azaltir. Böylece hastanin kalori ve sivi ihtiyacinida azaltir.
Yaradaki bakteri sayisi < 10 üzeri 2 bakteri / G doku degerinin altinda olursa cilt greftinin survisi ve greft kaybina bagli skar dokusu olusmasi azalir.
Yanik cerrahisinde antibiyotik kullanilmasi kaçinilmazdir.
Sepsisin klinik tanisi:
1) > l0 üzeri 5 bakteri / G doku
2) Pozitif kan kültürü
3) Üriner infeksiyon ( > 10 üzeri 5 bakteri / ml idrar)
4) Akciger infeksiyonu
5) Infektif / süpüratif flebit.
Ayrica asagidaki durumlardan en az besi eslik etmelidir:
1) Takipne
2) Hipertermi / Hipotermi
3) Paralitik ileus
4) Mental durumun bozulmasi
5) Açiklanamayan asidoz
6) Trombositopeni
7) Hiperglisemi.
Tüm çocuklara genis spekturumlu perioperatif antibiyotikler verilmelidir. Ilk doz cerrahi eksizyondan hemen önce yapilmalidir. Sonraki dozlar ameliyattan sonra 48 saat devam etmelidir.
Yanik alani < % 10 TBSA ise yara temiz kabul edilebilir.
Yanik alani < % 25 TBSA ise kan kültürü genellikle negatif çikar.
Yanik alani > % 50 TBSA ise kan kültürü genellikle pozitif çikar.
HIPERMETABOLIK YANIT :
Multibl kiriklari olan bir hastanin metabolik hizi % 5 – 25 arasinda artar. Fakat yanik alani % 40 TBSA dan fazla olan hastalarda metabolik hiz % 50 – 100 artar.
Bu hipermetabolik durum ;
- Artmis glukoz akimi
- Siddetli protein tüketimi
- Yag redistribüsyonu ile karakterizedir.
Parenteral ve enteral alimentasyon olmadan bu katabolik durum 3 – 5 hafta içinde tüm protein depolarini tüketir. Bu yüzden sinirli protein deposu olan çocuk hastalarda yanikta nutrisyonel destek daha da önemlidir.
Yanikta yara bölgesinden çesitli afferent stimuluslar açiga çikar. Bu uyaranlar :
1) Nöral agri impulslari
2) Sitokinler ;
- Interlökin – 1 ( IL – 1)
- Interlökin 2 (IL-2)
- Interlökin 6 ( IL – 6).
- Tümör nekroz faktörü (TNF)
3) Tromboksanlardir.
Bu sinyaller hipotalamusu stimule ederek , adrenal medulla ve diger sempatik gangliyonlardan açiga çiakn katekolaminler üzerinden vucut kor isisini yeniden düzenlemesini (Reset ) saglar.
80 -
60 - Major yanik
40 - Peritonit
20 - Multibl fraktür.
0 - Normal.
Elektif operasyon (normal) metabolik hizdaki artis ile idrarda katekolamin düzeyinin artisinin orantili oldugu bilinmektedir. Yaniklardan sonra idrardaki katekolamin düzeyleri artmaktadir. Büyük yaniklardan sonra glukagon ve kortizol gibi katabolik hormonlarin seviyesi yükselir. Buna karsin büyüme hormonu (GH) ve insülin benzeri büyüme faktörü – 1 (IGF-1) gibi anabolik hormonlarin düzeyi yaniktan sonra 2 hafta boyunca düzenli olarak azalir.
Yaniktan 4 hafta sonra IGF – 1 düzeyi normale ulasirsa da , GH düzeyi hala normalin altinda seyreder. Disaridan rekombinant insan GH u verilmesi :
1) Pozitif nitrojen dengesini destekler
2) Kas kitlesini korur.
3) Yara iyilesmesi hizini arttirir.
Bazal metabolik hiz isiya duyarlidir. Fakat isiya bagimli degildir. Yanikli çocukta çevre isisi 28 – 33 C de tutulursa , çocuk kor isisini saglamak için metabolizmasini minimumda tutar. Böylece gereksiz enerji harcamazç. Yanikli çocugun strese karsi metabolik hizini yükseltebilmesi survi ile korelasyon gösterir. Yaniktan sonra ortaya çikan hemodinamik degisikliklerin birçok metabolik ve immunolojik sonuçlari vardir. Hipermetabolik yanit nöral impulslari stimile eder. Bu uyari sonucunda birçok mediatör açiga çikar.
Hipermetabolik yanit Nöral impuls stimülasyonu Açiga çikanlar :
1) Tromboksanlar
2) Serbest radikaller
3) Aktive lökositlerden IL – 1 , IL – 2 , IL – 6 , TNF - açiga çikarlar.
Tromboksan ve metabolitleri yanik yarasinda periferde üretilirler ve trombositlerden salinirlar. Yanikli hastalarda tromboksan düzeyinin 100 misli yükseltigi gösterilmistir. Kan volümünü ve oksijen gönderilmesini korumak amaciyla, tromboksan sistemik vazokonstruksiyon yapar. Bunun sonucunda lokal kan akimi azalir.
Yanikli hastalarda açiga çikan asiri katekolamin kalp yetmezligine yol açan patolojik tasikardiye , lipolize ve karacigerin yagli infiltrasyonuna yol açar.
Tasikardi kalp yetmezligi
Lipoliz KC yagli infiltrasyonu
Bu hipermetabolik yanit en azindan propranolol gibi bir - bloker ile azaltilabilir. Propranololun dozu kardiyak outputu azaltmayacak ve soguk stresine karsi koyma gücünü bozmayacak sekilde titre edilmelidir. Amaç ortalama kan basincini ve kardiyak isi azaltmak olmalidir. Sonuçta da , lokal yara iskemisi olusur. Renal perfüzyondaki azalma oligüriye ve renal yetersizlige yol açar. Mezenterik kan akimindaki azalma , mukoza bariyerini bozar. Barsak immün fonksiyonunu azaltir. Gastrointestinal traktustan kan akimina bakteriyal translokasyona yol açar. Pediatrik hastalarda barsagin mukozal iskemisi nekrotizan enterokolite neden olabilir. Yapilan bir otopsi çalismasinda % 60 olguda intestinal iskemi , % 80 olguda septik bulgular saptanmistir.
