OPERASYON ENDIKASYONLARI:
Pnömoperituan
Agresif tedaviye ragmen klinik tablonun bozulmasi
Abdominal duvarda eri,tem
Abdominal kitle
Sabit barsak ansi
Portal vende gaz
Pozitif parasentez.
Kosloske NEK li hastalarda ameliyat endikasyonu olarak 12 kriteri inceledi.
Klinik tablonun bozulmasi
Sürekli abdominal hassasiyet
Karin ön duvarinda eritem
Abdominal kitle
Siddetli GIS kanamsi
Pnömoperituan
Sabit barsak ansi
Intraabdominal sivi (Radyolojik)
KLOSKE KRITERLERI (Özet)
Pnömoperituan
Portal vende gaz
Pozitifparasentez ?
Spesifite %100 , pozitif prediktif deger ? %100 , Prevalans > %10.
Sabit ans
Karin duvari eritemi
Abdominal kitle ?
Spesifite %100 , Pozitif prediktif deger ? %100 , Prevalans < %10
Pnömatosis intestinalis ? Spesifite %91 , pozitif prediktif degeri % 94 , Prevalans %20
Klinik kötülesme
Sürekli abdo. Hassasiyet
Siddetli GIS kanamasi
Asit (X-ray)
Trombositopeni ? Spesifite < %90 , pozitif prediktif deger < %80 , prevalans % 2 – 28
(Hiç birinin sensitivitesi % 48 den fazla degildir)
gibi durumlarda da görülür. Pnömatozis intestinalisin 2 radyolojik formu vardir :
Kistik ? Submukoza
Lineer ? Muskularis ve subseroza
Kistik formun granüler veya köpüksü bir görünümü vardir. Genellikle kolondaki fekal materyal ile karistirilir. Lineer form genellikle kistik formdan sonra gelisir.
Kistik form submukozadaks gazdir.
Lineer form ise muskularis ve submukozadaki gazdir.
Sabit barsak ansi
Karin duvari eritemi
Abdominal kitle
Bunlarinda spesifitesi ve pozitif prediktif degerleri % 10 e yakindir. Prevalansi ise % 10 dan azdir. Dolayisiyla bunlarda iyi birer indikatördür.
Siddetli pnömatozis intestinalis orta dereceli bir indikatördür. Spesifitesi % 91 , pozitif prediktif degeri % 94 , prevalansi % 20 dir.
Pnömatozis intestinalis NEK de operasyon endikasyonu degildir. Çünkü % 50 olgu nonoperatif tedaviye yanit verirler.
ASIT
Uzun süreli NG drenaj yapilmasi direk radyografide “Gazsiz abdomen” nedenidir. Bu durum yanlislikla asit izlenimi verebilir. Fakat asit varligi USG ile dogrulanabilir.
Asit bulgulari :
Yaygin distansiyon
Umblikusun disari çikmasi
Karin duvari venlerinni belirginlesmesi
Inspeksiyon
Yerdegistiren matite
Ballotman ? Fizik muayene
Gazsiz abdomen
Barsaklarin ortada toplanmasi 8Buket belirtisi)
Grafide bulaniklik
Barsak anslarinin ayrilmasi ? RAdyografi
USG
Nek li hastalarin % 43 ünde asit bulunur.
MALABSORBSIYON GELISMESININ NEDENLERI :
Barsak uzunlugunun azalmasi
Mukozal absorbtif yüzeyin azalmasi
Enzim deplesyonu (Genellikle laktaz eksikligi)
Barsak hipermotilitesi
Gastrik asid hipersekresyonu
Bakterilerin asiri çogalmasi
Intestinal transit zamaninin azalmasi
Ileal rezeksiyona bagli vit B12 ve safra tuzlarinin eksikligi.
Mukoza bir kez hasarlandiktan sonra , lümen içindeki bakteri barsak bariyerini geçerek inflamatuar kaskati baslatir. Böylece barsak daha da hasarlanir ve sonunda intestinal nekroz gelisir. Immatür barsagin bazi karakteristikleri bakteri proliferasyonunu kolaylastirir.
Kolaylastiran durumlar :
Substratin bulunmasi (Mama)
Barsak stazi
Lokal barsak mukozasinda savunma defekti (Mukoza hasari , IgA eksikligi gibi)
NEK patogenezinde iki faktör önemlidir :
Aday bir konak (prematür)
Baslatici ajan (Bakteri)
NEK perinatal risk faktörlerinden (Örnegin hipoksi) haftalar sonra olusur. GIS bu süre zarfinda hem herhangi bir hasari onaracak zamani bulmustur. Hemde tam olarak kolonize olmustur.
Prematür yenidoganlara yüksek doz vit E verilmesi NEK insidansini arttirir. (Vit E bakterilerin lökositler tarafindan hücre içinde öldürülmesini inhibe eder.)
Clostridyum türü bakterinin oral alimi sonunda NEK benzeri bir tablo olusabilir.
Endotoksin verilmesiyle NEK benzeri lezyonlar olusturulabilir.
Hipotansiyon
Umblikal vasküler kateter
Exchange transfusion
Patent duktus arteriosus
NEK li yenidoganlarin büyük çogunlugunda var olan iki faktör önemlidir ;
Prematürite
Enteral beslenme
NEK tek bir faktörün yada özellikle yenidogan zayif ise , bazi faktör ve ajanlarin kombinasyonunun sonucunda ortaya çikar.
Bu faktörler mukoza hasari yaparak hastaligi tetikler. Hasar direkt veya indirekt olabilir.
GIS ile ilgili daha spesifik semptomlar :
Abdominal distansiyon (%70 – 98)
Rektal kanama (%79 – 86)
Beslenme sonrasi yüksek gastrik rezidü (%70)
Kusma (%70)
Daire (%4 – 26)
% 25 – 63 olguda gaitada belirgin kan ve % 22 – 59 olguda gizli kan görülür. Rektal kanama nadiren masiftir.
Fizik muayenede abdominal distansiyon ve hassasiyet dikkat çeker.
Bu absorbsiyondan sonra 6 – 12 saat süresince idrar dansitesi yüksek kalir.
Suda eriyen ajanlar hiperosmolardir. (Örnegin Gastrografin 2150 mosm / L). Ayrica baryuma göre daha kötü mukozal imaj verirler. Hiperosmolarite özellikle prematürlerde tehlikeli olabilecek intraluminal sivi geçislerine yol açar.
Yeni suda eriyen ajan olan izotonik Metrizamid ;
Noniyoniktir
Osmolaritesi düsüktür
GIS opasifikasyonu mükemmeldir.
Bu durum hücresel detaylarin kayboldugunu fakat hücre ve doku yapilarinin bir hayalet gibi geride kaldigini gösterir.
Komple mukoza nekrozunu takiben submukozanin ödemi ve hemorajisi gelir.
Pneumatosis baslangiçta submukoza da görülür. Daha sonra muskularis ve subseroza tabakalarinda görülür.
Ilerlemis hastalikta hyalin eozinofili ve musküler tabakalrda çekirdegin silinmesi ile karakterize transmural nekroz görülür.
PATOLOJI
NEK barsagin tek bir segmentini (%50) yada multipl segmentlerini tutabilir.
NEK en sik olarak terminal ileumu , daha sonra da kolonu tutar. % 44 olguda hem kalin hemde ince barsaklarda tutulum vardir.
Pan – nekrosis , NEC totalis NEK in tüm barsaklarin en az % 75 inin tutlmasi ile karakterize olan fulminan formuna “Pan – Involuement” denir.
Cerrahi olarak tedavi edilen NEK olgularinin % 19 u NEK totalis dir.
DIVING REFLEX :
Dalma sirasinda , yogun selektif vazokonstruksiyon olusur ve kan özellille barsaklar ve böbrekler gibi daha az vital organlardan , kalp ve beyin gibi vital organlara santlasir.
GIS perforasyonlu yenidoganlarin % 80 inde asfiksik periyod söz konusudur. Bu asfiksik periyod mezenterik damalarda reflex vazospazmi tetikler. Sonuçta barsak iskemisi gelisir.
Benzer sekilde , eger perforasyon varsa metrizamid absorbe olacaktir. Sonra vasküler sistemde konsantre olup böbrekler yoluyla atilacaktir. Dolayisiyla metrizamidli kontrast çalisma sonrasinda direk grafide nefrogram görülmesi barsak perforasyonunu veya iskemisini gösterecektir.
Kontrastli lavmanlar , rektosigmoid perforasyon riskinden dolayi asla yapilmamalidir.
Yasamin ilk yilinda rölatif bir ekzokrin pankreas yetmezligi vardir. Immatür Goblet hücreleri çokaz miktarda mukus salgilar. Mukoza hücrelerinin kendileri de kötü gelismistir. Gerekli fonksiyonu görmeye yetecek kadar besin alamazlar.
GIS peristaltizminin koordineli olmasi ancak 8. gestasyonel haftadan sonra olur.
Prematür yenidoganin barsaginda koruyucu antikorlar özellikle IgA eksiktir. Anne sütü almayan yenidoganlarda eser miktarlarda IgA , IgG ve IgM bulunur.
2) Yüksek riskli gebeliklerde anneye kortikosteroid verilmesi çocukta NEK insidansini azaltir. (Mukoza hücre maturasyonunun hizlandigi ve barsak bariyer fonksiyonunun güçlendigi kabul edilir).
3) Anne sütü verilmesiyle deneysel NEK önlenebilir.
4) Mama ile beslenen bebeklerdeki NEK insidansi , anne sütü alanlardan 6 kat daha fazladir.
5) Randomize klinik çalismada oral IgA ve IgG alan 88 yenidoganda NEK görülmedi. Kontrol grubunda ise 6 NEK olgusu görüldü.
