UNDIVERSIYON
Üriner diversiyonla yasayan birçok hastada üriner sistemin yeniden fonksiyonel hale gelmesi amaçlanmalidir.
Hiçbir hasta yasindan yada üriner diversiyonla yasadigi süreden dolayi undiversiyonla yasadigi süreden dolayi undiversiyondan uzak tutulmamalidir. Kötü böbrek fonksiyonuda bir kontrendikasyon degildir. Çocuk zamanla büyüyecek , vucut kütlesi artacak, bu da yaninda renal transplantasyonu getirecektir. Fakat transplantasyonun diversiyonlu bir üriner sistem yerine, fonksiyonel bir üriner sisteme fonksiyonel bir üriner sisteme yapilmasi tercih edilmektedir.
Undiversiyon konu oldugunda ilk önce diversiyonun neden yapildiginin tam olarak dökümantasyonu gereklidir.
(Transplantasyonun diversiyonlu bir üriner sisteme yapilmasi tercih edilmez).
DIVERSIYONUN SIK UYGULANAN SEBEBLERI :
1) Üretral valvlere bagli siddetli obstruksiyon
2) Prune – Belly sendromu
3) Basarisiz inkontinans cerrahisi
4) Basarisiz üretral reimplantasyon
5) Üretral striktür
6) Nörojenik mesane.
Eger sorun inkontinans ise, rekonstruksiyonla problemin çözülüp üst üriner sistemin mesaneye birlestirilmesi gerekir. Bu durumda, uzun süre diversiyonla yasamis bir hastanin undiversiyon sonrasinda mesanesini bosaltabilmek için aralikli kateterizasyona ihtiyaci olabilecegini anlamasi ve bunu kabul etmesi gerekir.
Undiversiyon ameliyatlari uzun ve komplike operasyonlardir. Bu hastalara ameliyatta ; 20 – 25 ml IV sivi / kg / saat hizinda verilmesi gerekebilir. Bu hiz siradan abdominal operasyonlarda çocuga verilenden daha fazla bir miktardadir.
Eger hastanin renal fonksiyonu kötüyse ve ameliyat öncesinde zorunlu bir yüksek volümlü sivi kaybi varsa preoperatif sivi tedavisi yapilmalidir. Bu çocuklarda anestezide nitroz oksid (Azot protoksil) kullanilmamalidir; çünkü GIS de diffüzyona ugrayarak distansiyon yapar. Sürekli epidural anestezi yardimci olabilir.
Undiversiyon öncesinde mesane fonksiyonlari incelenmelidir. Ütodinamik inceleme yapip ayrica mesaneyi kateterize edip içine siklik serum fizyolojik vererek mesane kapasitesi hakkinda bilgi edinilir. Mesane kapasitesi az ise augmentasyon gereklidir.
Tüm undiversiyon ameliyatlarinda iki genel prensip vardir;
1) Siklikla barsak kullanildigi için, ameliyattan bir gün önce GIS lavaji ile barsak temizligi saglanmalidir.
2) Genis bir transabdominal exposure için ksifoidden pubise kadar insizyon rutin olarak yapilir.
PSOAS ASKISI (PSOAS HITCH)( BOARI FLAP)
Üreterlerin kisa kaldigi durumlarda faydali olur. Daha da önemlisi üretero-vezikal bileskeyi sabitleyerek angulasyonu da engeller.
Transüreteroüreterostomi (TUU), Transüretero piyelostomi (TUP) faydali olabilecek seçeneklerdir. Buradaki anastomozlar gergin olmamalidir. Bu islemleri yaparken cerrah üreterlerin özellikle inferior mezenterik arter tarafindan kompresyona ugramamasina dikkat etmelidir. Bu üreterlere 5 Fr kateter konur. Mesane augmentasyonu gerekli olabilir. Kloakal ekstrofi gibi bazi durumlarda kolon rudimenter oldugu için kullanilmamalidir. Özellikle renal fonksiyonlar kötü ise ve hasta asidotik ise augmentasyonda mide kullanilmasi avantajlidir.
Ince barsak segmentinde :
1) Bikarbonat kaybi (Asidoz)
2) Potasyum kaybi
3) Sodyum kaybi
4) Klor rezorbsiyonu (Asidoz) söz konusudur.
Fakat mide mukozasi kloru sekrete ederek asidozu ve kötü renal fonksiyonlu hastalarda avantaj saglar.
Barsak ansi mutlaka detübülarize edilerek augmentasyonda kullanilir. Aksi halde kontraksiyonuyla mesanede yüksek basinç dalgalari olusabilir.
Undiversiyona en çok maruz kalan diversiyon ileal loop tur.
