TARIHÇE : Mekonyum ileusu ilk defa 1905 de Landsteiner tarafindan
tanimlandi. Lansteiner ; mekonyuma bagli barsak tikanikligi olan bir yenidoganda
, pankreasda da patolojik degisiklikler saptadi. Daha sonra bir çok kez mekonyum
ileusu ve pankreas duktusunun konjenital stenozunun beraber görülmesi
bildirildi. 1936 da Fanconi , Uehlinger ve Knauer pankreasin kistik
fibrozu terimini kullandilar. Bu terim ile küçük çocuklardaki kronik pulmoner
hastalik ve pankreas yetmezliginin beraberligi tanimlanmistir. 1938 de Anderson
kistik fibrozun pankreatik lezyonlariyla mekonyum ileusu arasindaki iliskiyi
tanimladi ve mekonyum ileusunun kistik fibrozisin erken bir bulgusu oldugunu
ifade etti.
Intestinal obstruksiyona yol açan anormal mekonyum için iki
farkli neden öne sürüldü :
1 - Anormal intestinal mukus üretimi
2 -
Pankreasin ekzokrin yetersizligi.
Mekonyum ileusunun cerrahi
tedavisindeki islemlerin tarihsel gelisimi :
1 - Hiat veWilson (1948 ) ;
Enterotomi ve SF irrigasyonunu tarif edene kadar mekonyum ileusu ölümcül
bir hastalikti. Bu yöntem halen nonkomplike olgularda tercih edilmektedir.
2
- Gross (1953 ) : Rezeksiyon + Mikulicz enterostomi.
3 - Bishop - Koop ( 1957
) : Rezeksiyon + uç yan anastomoz ve distal stoma.
4 - Santulli - Blanc (
1961 ) : Rezeksiyon + uç yan anastomoz ve proksimal stoma.
5 - Swenson ( 1962
) : Rezeksiyon + Anastomoz.
6 - Oneill ( 1970 ) : Tüp enterostomi +
irrigasyon.
Günümüzde nonkomplike mekonyum ileuslarinda , 1948 de
Hiat ve Wilson tarafindan tarif edilen Enterostomi + SF irrigasyonu
yapilir. Rezeksiyondan ya da stomalardan mümkün oldugu kadar kaçinilir.
Nonoperatif tedavi ilk defa 1969 yilinda Noblett tarafindan nonkomplike mekonyum
ileusu olgularinda kullanilmistir.
Noblett ; Hiperosmolar Diatrizoate (
Gastrografin ) lavmani önermistir. Bu teknik zamanla modifiye edildi. Burada
kullanilan dilue gastrografin veya diger ajanlar yardimiyla komplike olmamis
mekonyum ileuslarinda % 55-62 olguda nonoperatif tedavi mümkün
olmustur.
Son 4 dekat içinde mekonyum ileusundaki sag kalim orani
artmistir:
< 1964 à %
10
1970 à %
75
1980 à %
85
1990 à % 100
PATOFIZYOLOJI : Kistik fibrozis beyaz irkin en sik ve ciddi
genetik defektidir. Hastalik otozomal resesif geçislidir. Anormal geni
tasiyicilik orani % 5 - 6 dir. ( Beyaz ). Hasataligin insidansi 1/ 1150 - 2500
canli dogum arasinda degisir. Hastalik siyah irkta alisilmis degildir. Asya ve
Afrikada hemen hemen hiç yoktur. Kistik fibrozis geni 7. kromozomun uzun kolunda
lokalizedir. En sik görünen mutasyonu DF508 dir. Bu mutasyon olgularin % 70
inden sorumludur. ( 400 den fazla mutasyon bildirilmistir.) (DF508 genindeki 3
baz çiftinin delesyonu ) . AF508 geni ( 7.kromozomun uzun kolunda ) kistik
fibrozis transmembran kondüktans regülatörü ( CFTR ) bir proteini kodlar. CFTR
proteini cAMP tarafindan indüklenen klorid kanal proteinidir. CFTR proteini cAMP
tarafindan aktive edilen bir klorid kanal görevi görerek epithelyal hücrelerde
sivi dengesini saglar.
AF508 genindeki 3 baz çiftinin delesyonu sonucunda
:
-
Respiratuar
-
Gastrointestinal
-
Biliyer
-
Pankreatik
- Üreme sistemi.
Epitel hücrelerinin apikal membranlarinda defektif klorid transportu ortaya
çikar.
HASTALIGIN KLINIK TABLOSUNDA
:
1 -
Pankreas yetmezligi. %
90
2 -
Mekonyum ileusu. %
10-20
3 -
Diabetes Mellitus %
20
4 -
Obstruktif safra yolu hastaligi. % 15 -
20.
5 -
Azospermi. (Erkek hastalarin hepsinde ) bulunur.
Mekonyum ileusunun genetik temeli bilinmemektedir. Fakat multiallelism ( ayni
lokustaki farkli mutasyonlar ) nedeniyle bazi kistik fibrozisli hastalarda
mekonyum ileusu gelisirken digerlerinde ise gelismemektedir. Kistik fibroz
genotip - fenotip konsorsiyumu en sik görülen 8 mutasyonu incelenmis ve mekonyum
ileus gibi en sik komplikasyonlarin olusumu için bir prediktör bulamamistir.
Eldeki tek bulgu ; R117H / AF508 genotipindeki hastalarda siklikla pankreas
yetmezligi gelismesi ve G551D / AF508 heterozigotlarda , AF508 homozigotlara
oranla mekonyum ileusu insidansinin daha az olmasidir.
Kerem ; mekonyum
ileuslu bir indeks olgudan sonraki kardeslerin mekonyum ileusu olma ihtimali %
29 dur. Eger indeks olguda mekonyum ileus yoksa , sonraki kardeslerde mekonyum
ileusu olma olasiligi % 6 ya düser.
Allan ; mekonyum ileuslu indeks
olgudan sonraki kardeslerde kistik fibröz ve mekonyum ileusu olma insidansi %
39 dur.( Beklenenin iki kati ).
Kistik fibrozisli yenidoganlarin
yaklasik olarak % 6 - 20 sinde mekonyum ileus görülür. Baslangiçta nedeni
pankreas kanalindaki konjenital stenoza bagli olarak ortaya çikan Pankreatik
Asili seklinde kabul edilmistir. Fakat daha sonralari pankreas tutulumunun
siddeti ile mekonyum ileusu arasinda bir korelasyon saptanamamistir.
Glanzmann ve Berger ( 1950 9 ) ; mekonyumdaki anormal bir proteinin , kivami
koyulastirdigini göstermislerdir.
Mekonyum ileuslu bebeklerin mekonyumlarindaki protein miktarinin artmis
oldugu gösterilmistir.
Green ; mekonyumda özellikle albuminin arttigini bildirdi.
Schutt ve Isles (1968) ; hastalikli yenidoganlarin mekonyumunda %85 protein
bulunurken , saglikli yenidoganlarda mekonyumda %7 protein bulunmaktadir. Bunun
mekanizmasi ise anormal pankreatik ve intestinal sekresyonlarin yanisira ,
proksimal ince barsakta anormal konsantrasyon olarak düsünülmüstür.
Brock : Hastalikli fötuslarin mekonyumunda albuminin (amniotik sividan )
yanisira Glutamiltranspeptidaz ve 5 Nükleotidaz inda (karacigerden) yüksek
miktarlarda bulundugunu göstermistir. Buna karsin , aminopeptidazin ve alkalen
fosfataz (intestinal izoenzim) gibi daha distal barsaktan salinan maddelerin ,
hastalikli fetuslarin mekonyumunda yüksek miktarda olmadigi anlasilmistir. Bu
bulgular proksimal barsakta anormal konsantrasyon oldugunu desteklemektedir.
Otopsi çalismalarinda ; mekonyum ileusu olmaksizin kistik fibrozisi olan
hastalarda pankreatik tutulumun yasa bagli progresyon gösterdigi , buna karsin
mekonyum ileuslu hastalarda ise pankreatik tutulumun hafif , intestinal
glanduler hastaligin siddetli oldugu gösterilmistir.
Glandüler degisiklikler ;
1 - Epitel örtüsü hücrelerinin düzlesmesi.
2
- Lieberkühn kriptalarinin dilatasyonu.
3 - Intraluminal sekresyonlarin
akümilasyonu.
Mekonyum ileusu ile pankreatik yetersizlik arasinda bir
korelasyonun olmamasi , mekonyum ileusu gelismesinde pankreatik tutulumun degil
, intestinal glandüler tutulumun etkili oldugunu akla
getirmektedir.
Glandüler anomali ; mukusun sivi kismini kaybedip
intraduktal sekresyonlarin konsantrasyonuna baglidir.
Ayrica CFTR nin
kendisi de c-AMP bagimli membran klorid kanal proteinidir. Buradaki bir mutasyon
(AF508) su ve tuz transportunu etkileyerek sekresyonlarin koyulasmasina ve
klirensinin azalmasina yol açacaktir.
Mekonyumun koyu kivamli yapiskan
olmasinin nedenleri (M.E.S.) :
1 - Anormal intestinal glandlardan hipervisköz
mukus sekresyonu.
2 - Proksimal ince barsakta anormal konsantrasyon.
3 -
Pankreatik ekzokrin yetersizlik.
Distal ileum ve proksimal kolon
yogunlasmis mekonyum pelletleri ile tikanir. Tüm kolonda mikrokolon (unused
colon) söz konusudur.
