PARAZITIK INFEKSIYONLAR
1 – EKINOKOKAL KIST
Hidadik hastalik, koyun ve köpeklerin parazitik infeksiyonudur. Insanlarada geçebilen ekinokokkus granulosus adli Tapeworm tarafindan meydana gelir. Ortadogu ve Avustralya da yaygindir.
Hidadik hastalik Arizona ve New Mexico da yasayan Amerikan yerlilerinde ve Alaska Eskimolarinda yaygindir. Serum indirekt hemaglutinin testi ile tani konur.
Tedavisinde mebendazol kullanilir. Semptomatik, ilerleyen ve infekte kistlerde pulmoner rezeksiyon endikasyonu vardir.
2 – PNÖMOKISTIS KARINI INFEKSIYONU
P. Carini protozoasi ile infeksiyon andirdir. Özellikle konjenital / edinsel immün yetmezlik durumunda söz konusudur.
Son yillarda yapilan bir epidemiyolojik çalismada.
4 yasinda küçük çocuklarin 2/3 ünde P. Carini ye karsi antikor olusumu saptanmistir. Bu normal çocuklardaki subklinik infeksiyonun yüksek prevalansini göstermektedir.
1 – 3 aylik 104 pnömonitis olgusunda %18 oraninda p. Carini ye karsi serolojik test pozitif çikmistir. Bu çocuklarin hiçbirisinde de immunsupresyon yoktur.
En ciddi seyreden P. Carini pnömonileri immun sistemi baskilanmis, özellikle lösemili çocuklarda, görülmektedir. Akciger grafilerinde diffüz bilateral pulmoner infiltrasyon söz konusudur.
P. Carinii pnömonisi tanisi ;
Bronkoalveolar lavaj
Transbronsiyal biyopsi
Akciger biyopsisi ile konur.
Spesmen methenamin gümüs boyasi ile yada Toluidin mavisi ile boyanarak P. Carini ye ait kalin duvarli kistler görülebilir.
Tedavisinde ;
Trimetoprim + Sulfometoksazol
Pentamidine kullanilir.
INFLAMATUAR PSEUDOTUMOR
Bunlar nadir nonneoplastik lezyonlardir. Akciger grafilerinde soliter pulmoner nodül olarak ortaya çikar. Kavitasyon olabilir. Lezyonda çesitli inflamatuar ve mezenkimal hücreler vardir :
Plazma hücreleri
Ksantamatoz histiyositler
Mast hücreleri
Lenfositler
Igsi mezenkimal hücreler.
Sadece % 30 olguda tetikleyici faktör olarak solunum sistemi infeksiyonu tespit edilmistir.
% 70 olguda ise neden saptanamamistir.
Pseudotümör patogenezinde sitokinlerin düzensizligi öne sürülmüstür. Rezeksiyon gündeme gelebilir.
TANISAL PROSEDÜRLER
Bronkoalveolar lavaj (BAL)
Transbronsiyal biyopsi (TBB)
Akciger biyopsisi
Açik
Video torakoskopik.
Interstisyel pnömonilerin ve atipik pulmoner konsolidasyonlarin tanisinda yararlidir. Çogu zaman TBB ve BAL birlikte yapilir.
Immünsupresif çocuklarda BAL in tanisal dogrulugu % 47 – 67 arasindadir.
TBB in tanisal dogrulugu kalp – akciger transplanti hastalarinda % 80 – 90 dir. Diger hastalarda % 55 e düsebilir. (Hematolojik malignitelerde).
Komplikasyon orani % 2,5 dur.
Videotorakoskopik ve açik akciger biyopsilerinin tanisal morbidite, videotorakoskopide daha azdir.
BRONSIEKTAZI
Bronsiektazi, havayollarinin kronik supuratif hastaligi ile birlikte seyreden, brons ve bronsiyollerin anormal dilatasyonudur. Bu hastalik siklikla bronsiyal obstruksiyon sonucunda gelisir.
Bronsiyektazili hastalarda ;
Sinüzit
Sitüs inversus
Dynenin kolarinin olmamasina bagli immotil siliyalarin neden oldugu mukosiliyer transport bozuklugu söz konudur.
Williams – Cambell sendromu ; bronsiyal kartilaj halkasinin konjenital zayifligidir. Genellikle bronsiektaziye nadiren edinsel lobar amfizeme yol açar.
Orta Lob Send ; eskiden lenfadenomegaliye bagli ekstrensek bronsiyal kompresyon sonucunda oldugu düsünülüyordu. Artik Kohn porlarindan olan kollateral ventilasyonun azalmasi sonucunda, daha ufak olan orta lob bronsundan sekresyonlarin temizlenememesi ve kronik lobar atelektazi gelismesi seklinde tarif edilir.
1940 – 1950 yillarinda tbc bronsiektazi, çocuklardaki en önemli pulmoner rezeksiyon nedenleridir.
Bronsiektazi insidansi artik azalmistir ;
Bakteriyal pnömonilerde antibiyotik kullanimi
Bogmaca ve kizamik asilamalarinin yapilmasi
Yabanci cisim aspirasyonlarinin daha iyi taninip tedavi edilmesi
Bu insidansin azalmasinda etkili olmustur.
Günümüzde, bronsiektazili çocuklarin çogunda, altta yatan konjenital pulmoner anomali, kistik fibröz yada immunolojik defisit söz konusudur.
En sik rastalanilan semptom , pürülan balgamli yada balgamsiz öksürüktür. Pürülan balgam kötü kokulu yada kanli olabilir. Akciger grafileri genellikle tanisal degildir. Fakat etkilenen loblardaki bronkovaskülerite artmistir.
Eskiden bronsiektazi bronkografi ile taninmaktaydi. Günümüzde ise tanida BT en önemli yöntemdir. Bronslarin silindirik yada sakküler dilatasyonu söz konusudur. Bronsiektazi en sik alt loblarin basilar segmenttlerinde görülür. Bronsiektazide tercih edilen tedavi antibiyotikler ve postural drenajdir.
Pulmoner rezeksiyon daha çok bronsiyal obstruksiyonda veya kistik fibrozda gündeme gelir. (lobektomi /segmentektomi). Saglam akciger dokusu mümkün oldugunca korunur.
Kistik fibrozda cerrahi endikasyonlari ;
Radyolojik olarak lokalize bronsiektazik alanlar ve hastaligin akcigerin geri kalan kisminida etkilemesi.
Hastayi sikintiya sokan akciger infeksiyonu bulgulari
Irreversibilite bulgulari
Hastanin torakotomiye ve pulmoner rezeksiyona dayanabilmesi.
Kistik fibrozlu çocuklarda ;
Pulmoner fonksiyon testleri
Ventilasyon / perfüzyon sintigrafisi
Bronkoskopi ve bronkografi preoperatif degerlendirmede yardimcidir.
Balgam kültüründe ;
- Pseudomonas
- Stafilokok ürer.
Preoperatif tedavide ;
Antibiyotik
Fizyoterapi söz konusudur.
Bronkoskopik lavaj (SF + %4Asetilsistein) yararlidir. Aerosolize amiloid ve rekombinant insan deoksiribonükleazi akciger mekanigini düzeltmede ve balgamin viskozitesini azaltmada yardimcidir.
HEMOPTIZI
Masif hemoptizi ; 240 ml kan / 24 Hr.
Genellikle ileri kistik fibrozun bir komplikasyonudur. Çogu spontan olarak durur. IV vazopressin yararli olabilir. Balon kateter ile endobronsiyal tamponad yada topikal ? - agonist yada trombin uygulamasi yapilabilir. Gelfoam veya Gianturco steel coil ile selektif anjiografik embolizasyon bildirilmistir.
Kistik fibrozda; FEV1 < % 30 olursa , hasta akciger transplantasyonuna gönderilmelidir.
Transplant sonrasinda erken ölüm ? infeksiyon, geç ölüm ? bronsiyolitis obliterans.
AMPIYEM
Antik zamanlardan beri akciger infeksiyonlarinin ampiyem ile sonuçlandigi ve tedavi için eksternal drenaj gerektirdigi bilinmektedir.
Pare (16.yy) : Bir Fransiz askerinden plevral kaviteden manuel olarak ampiyem drene etti.
Kuster (1889) ve Fowler (1891) ; ilk defa formal dekortikasyon yaptilar.
Ampiyem plevral kavitede püy birikmesidir. En sik olarak bakteriyel pnömoninin sekelidir. Travma, intratorasik özofagiyal perforasyon veya cerrahi sonrasinda görülebilir.
Ampiyemin patolojik bulgulari üç faza ayrilabilir:
1 – Eksüdatif faz ; Bu ani ve ilk yanittir. Hücre açisindan fakir ince bir sivi birikimi olur.
2 – Fibrinopürülan faz : Bu evre posterior ve lateralde , büyük miktarlarda pürülan materyal birikmesi ile karakterizedir. Sivida bol miktarda PMN lökosit ve fibrin vardir. Sivi yogunlastikça, lokülasyon baslar. Akciger ekspansiyonu güçlesir.
3 – Organizasyon fazi: Eksüda içine fibroblastlar, hem viseral hemde paryetal plevral yüzeylerden büyür. Böylece membranöz bir kabuk (peel) ortaya çikar. Artan fibrozisle birlikte olay kroniklesir. Akciger daha siki bir sekilde fikse olur.
Antibiyotiklerden önce en sik izole edilen organizmalar ;
Pnömokok
Streptokok
Orofarenksten milst flora
1950 – 1960 li yillar arasinda penisiline dirençli stafilokok, ampiyemlerdeki en önemli etken oldu.
Olgularin ¼ ü 1 yas altindadir. Yas ve mortalite arasinda ters bir baginti vardir.
Etken mikroorganizmalar :
Staf. Aureus
H. Influenza
Strep. Pnömoni
Anaerobik belirti ve bulgulari pnömoninkinden daha siddetli olanidir.
Ates , takipne, öksürük ve siyanoz görülebilir. Karin agrisi, ileus ve distansiyon solunumu güçlestirebilir. Solunum sesleri azalmistir. Perküsyonda matite söz konusudur. Tani radyografide plevral sivi görülmesiyle konur. Erken eksüdatif fazda sivi lateral gögüs duvari boyunca serbest bir sekilde akar. (dekübitus pozisyonunda) ilerlemis ampiyemde sivi pozisyonla yer degistirmez. Fibrinöpürülan fazda lokülasyon karakteristiktir.
Lokulasyonlar içerisindeki hava – sivi seviyeleri (intraplevral hava) anaerobik infeksiyonu gösterir.
Stafilokokal ampiyem özellikle pnömatoseller ile birliktedir.
Pnömatosel ; havanin peribronsiyal ve alveolar intertisyum boyunca disseksiyon yapmasi ve ince duvarli bir kesenin balonlasmasidir.
Rüptür gelismedigi sürece pnömatosel spontan olarak rezolue olur. Rüptüre olursa pnömotoraks gelisir.
Pnömatosel nedenleri :
Stafilokok pnömonisi
Nadiren bazi nonstafilokok pnömonilerde
Kerosen (injektör temizleyicisi – benzin katkisi) içilmesi sonucunda.
Tanisal torasentez yapilir ;
Gram boyama
Aerobik ve anaerobik kültür
Ph
Glukoz
LDH düzeyleri ölçümleri yapilmalidir.
Antibiyotik alan çocukta plevral sividaki patojeni tespit etmek için lateks aglütinasyon testi yada counter immunelectrophoresis yöntemleri kullanilabilir. (eger patojen streptokokkus pnömoni, Hemofilus Influenza gibi kapsüler polisakkarid antijen içeren bir organizma ise bu geçerlidir).
Ampiyemin baslica tedavisi :
Uygun antibiyotik tedavisi
yeterli drenaj
Ampiyem eksüdatif fazi en iyi olarak interkostal kateter yerlestirilmesiyle tedavi edilir. tekrarlayan torasentez yararli degildir.
Organizasyon fazinda ise interkostal drenaj yetersiz kalir. Bu yüzden torakotomi gereklidir.
Anaerobik effüzyonlar hizla lokülasyon gösterir. Genellikle agresif cerrahi tedavi gerektirir.
Ampiyem skoru (Hoff) (Ampyema Severity Score);
Plevral sivida ph düsüklügü (ph <7,2)
Plevral sivida glukoz düsüklügü (Glukoz < 40 mg / dl)
Akciger grafisinde belirgin skolyoz
Parenkimal sikisma bulgusu
Anaerobik infeksiyon
0 = Hafif
1 = Orta
2 = Agir HOFF ? 2 ise dekortikasyon.
(Skor ? 2 ise dekortikasyon ile tedavi, tüp torakostomiden daha yararlidir.).
stafilokok, pnömokok ve streptokok ampiyemleri genellikle tüp torakostomi ile tedavi edilebilirler.
Nonoperatif tedaviye yanit alinamayan hastalarda torakotomi ve dekortikasyon önerilir.
Torakoskopik dekortikasyon,açik torakotomiye karsi çok iyi bir alternatiftir. Özellikle erken yapildigi dönemlerde çok iyi sonuç vermektedir. Erken dönemde fibrinöz kabuk çok siki yapismadigi için,tam dekortkasyon mümkün olmaktadir.
PNÖMOTORAKS
Spontan pnömotoraks en sik olarak ilerlemis pulmoner fibrozlu olan genç adolesanlarda görülür. Bazi olgular ise travma, asfiktik atak yada akciger infeksiyonu sonrasinda ortaya çikabilir.
Pnömotoraksta hemen gögüs tüpü konarak su alti drenajina alinmalidir. (Minimal semptomlu olgular takip edilebilirler).
Altta yatan bir akciger patolojisi varliginda hava kaçagi uzun sürebilir. Eger hava kaçagi 7 – 9 günden fazla sürerse cerrahi tedavi gündeme gelir.
Altta yatan patolojiyi aydinlatmada BT, akciger grafisine göre daha üstündür.
> 9 yas çocuklarda % 50 oraninda ilk pnömotoraks sonrasinda rekürrens görülür.
< 9 yas çocuklarda rekürrens nadirdir.
Plevral boslugun obliterasyonu için sklerozan ajanlar :
Steril talk pudrasi
Gümüs nitrat
Atabilin denenebilir.
(Tetrasiklin yada % 50 dekstroz da önerilmistir).
Kistik fibrozlu çocuklarda pnömotoraks gelisirse, ilk ataktan itibaren sklerozan madde kullanimi önerilmektedir.
