Ayakta direkt batin grafisi, batinda serbest havanin varligini arastirmak için kullanilmaktadir. Direkt batin grafileri ile tam bir tani saglayabilmek için birden çok (en ideali 6) pozisyonda görüntü alinmasi gerektigi bildirilmistir.
• Genel olarak ince barsakta, özellikle sag üst kadranda, genisligi 2,5 cmyi geçen 2den fazla sayidaki hava sivi seviyesi patolojik olarak kabul edilirken 2,5 cm den az genislikteki 3-5 tane seviye normal olarak kabul görmektedir.
• Direkt grafilerde ince barsaklar valvulae connivestes yapilarinin varligi, haustrasyonlarinin bulunmamasi, çaplarin 3-5 cm. düzeyinde olmasi ans yapilarinin çoklugu, daha çok santral yerlesimli olmalari kurvatur yapi çaplarinin kisa olmasi ve solid feces bulundurmamalari gibi özellikleriyle ayird edilebilirler. Kalin barsaklar ise bu bulgularin tersi özellikleri ile taninabilirler.
• Batin içi serbest havanin direkt grafide gösterilebilmesi için grafi kalitesinin çok iyi olmasi gerekir. Çok kaliteli bir grafi ile 2 ml miktarindaki serbest hava bile görüntülenebilir. Burada dikkat edilmesi gereken grafi elde edilirken hastanin ilgili pozisyonda en az 5-10 dakika bekletilmesidir. Batinda sag diyafragma disinda serbest hava aranmasi gereken baska noktalar Morrison posu, perihepatik alan, kolon çevresi Rigler isareti, falciform ligaman umblikal ligaman (ters V görünümü), urachus lateral umblikal ligaman, diafragma alti (cupola isareti), skrotumdur. Klinik tablosu perforasyonla uygun oldugu halde direkt batin grafisinde serbest hava izlenmeyen hastalarda agiz yoluyla suda eriyebilen kontrast madde yada 100 ml kadar hava verilerek grafinin tekrarlanmasi tani koydurucu olabilir.
• Direkt grafide patolojik gaz paternleri arasinda pilor stenozu ve üreminin bir bulgusu olan izole gastrik distansiyon, duodenal atreziyi gösteren double - bubble isareti, pankreatit, mezenterik lenfadenenitin yol açtigi izole dudenal distansiyon, volvulus bulgusu olan kahve çekirdegi görünümü, pankreattitte gözlenen kolon cut-off isareti sayilabilir
• Kitleye bagli barsak anslarinin deplasmani, asid nediniyle barsak anslarinin merkezde toplanmasi, basta psoas kasi olmak üzere organ ve doku konturlarinin silinmesi direktt batin grafisinde izlenebilir bulgulardir.
• Özetlemek gerekirse direktt batin grafileri organ perforasyonu ya da serbest hava düsünülen, orta ya da siddetli karin agrisinda, barsak obstrüksiyonu kuskusunda, barsak iskemisi ön tanisi varsa, radyoloopak yabanci cisim yutulmasi hallerinde kullanilmasi uygun bir radyolojik araçtir.
ULTRASONOGRAFIK BULGU ILGILI PATOLOJILER
• Akustik gölge veren kalsifikasyonlar : Safra tasi, üriner tas, appendikolit
• Serbest sivi : Asid, hemoraji, safra kaçagi, ürinoma
• Enkapsüle sivi : Enkapsüle asid , abse, ürinoma, lenfosel, biloma,hematom
• Solid kitle : Tümör, abse, organize hematom
• Psödokidney : Barsakta ödem, hemoraji, iskemi, enflamasyon, amiloidozis
• Konsantrik target sign : Intussusception
• Barsakta hiperperistalsis : Mekanik barsak obstrüksiyonu
• Barsakta aperistalsis : Paralitik ileus
• Kese duvarinda kalinlasma : Kolesistit
• Pankreasta diffüz büyüme: Pankreattit
Ultrasonografinin kullaniciya çok bagimli bir yöntem olmasi nedeniyle özellikle akut abdomen tanisinda deneyimsiz bir ultrason kullanicisi hastaya yarardan çok zarar verebilecektir. Akut abdomenli hastanin genel durumunun bozuk olmasi nedeniyle ortaya çikan kooperasyon problemleri ve bu tür patolojilerde sik görülen abdominal hava distansiyonu gibi olumsuz faktörler de hastaya verilebilecek zarari arttiracaktir.
• Akut Apandisit :
Tüm yas gruplari içinde en sik karsilasilan abdominal aciller arasinda yer alan akut apandisit tanisinda genellikle klinik bulgulardan yararlanilmaktadir. Ultrasonografik kompresyon tekniginde 7,5 MHz ve 5 MHz frekansinda çalisan transdüserler kullanilmakta ve sag fossa iliaka düzeyinde yapilan kompresyon sirasinda normal barsak segmentleri sikistirilabilirken yangisal degisikliker gösteren apendikste herhangi bir degisiklik olmamaktadir. Apendiksin sivi ile dilatasyona ugramis aperistaltik bir tüp seklinde izlenmesi ve ön-arka çapinin 6 mm veya daha fazla ölçülmesi akut apandisitin en önemli sonografik bulgulari olarak kabul edilmektedir. Apendiksin çevredeki diger intestinal segmentlerle ayni histolojik duvar tabakalarini içermesi nedeniyle, transvers sonografik kesitlerde apendiks yangilari hedef tahtasi seklinde izlenmektedir. Akut apendiks yangilarinda, sonografik olarak tas (apendikolit) görülebilmektedir.
Apendikolitler akustik gölgeleri ile birlikte parlak ekojenik foküsler seklinde apendiks lümeni içinde izlenir. Sayet perforasyon olusmussa periapendiküler bölgede de bu olusumlari görmek mümkündür. Ekstraluminal yerlesimli apendikolitleri çevredeki barsak gazlarindan ayirtetmek oldukça zor olmaktadir. Son yillarda akut apandisitin tanisinda Doppler sonografik incelemelerde kullanilmaktadir. Normal apendiks duvarinda genellikle kanlanma görülmemektedir. Sayet Doppler bakida apendikste vaskülarizasyon saptanirsa, elde olunan arteriyel spektrumlarda yüksek rezistansli kan akimlari, venöz spektrumlarda ise solunum ile dalgalanan akim formlari görülmektedir. Akut apandisit varliginda ise, apendiks duvarinda ve periapendiküler bölgede sayilari ve çaplari artmis kan damarlari Doppler US ile kolaylikla izlenebilmektedir.
• Akut Divertikülit :
Ödem ve spazma bagli olarak kolon duvarinda olusan segmental kalinlasma, perikolit yag dokusundaki yangisal degisikliker , kolon duvari içinde veya perikolik alanda ortaya çikan yagisal kitle lezyonlari, akut divertikülitlerde izlenen en çarpici sonografik bulgulardir.
• Mekanik Barsak Tikanmasi:
Mekanik barsak tikanmalarinin tanisinda ultrasonografinin degeri oldukça sinirlidir. Tikanma varliginda barsak anslarinin hava ile genislemesi ve bu hava birikimleri sonucunda engelleyici sonografik artefaktlarin ortaya çikmasi ultrasonografinin önemli dezavantajlarini olusturmaktadir. Ultrasonografinin yararli oldugu tikanma tipleri veya nedenleri arasinda invajinasyon, barsak duvar kitleleri (annüler kanserler ve yangisal patolojilere ait daralmalar), herniler (spigelian ve inguinal), barsak disi kitle lezyonlari (yangisal veya neoplastik), barsak lümeni içinde yer alan olusumlar (safra taslari, bezoarlar veya yabanci cisimler), strangülasyon ve afferent loop tikanmalari yer almaktadir. Invajinasyon siklikla çocukluk döneminde ortaya çikmakla birlikte ileri yas gruplarinda da görülebilmektedir. En sik görülen invajinasyon tipi ileokolik formdur. Gri-skala ultrasongrafik incelemede, invajinasyon, transvers pozisyonda içiçe geçmis konstantrik halkalar seklinde izlenmektedir.
Doppler ultrasonografi ile invajinasyonda barsak duvar kanlanmasi degerlendirilebilmektedir. Doppler incelemede barsak duvarinda kanlanmanin görülmedigi durumlarda agir bir iskeminin gelistigi düsünülerek cerrahi yöntemler önerilmektedir.
• Akut Kolesistit :
Sistik kanalin tas formasyonu veya fonksiyonel bir biçimde tikanmasi sonucunda, safra kesesi lümeninde distansiyon, kese duvarinda ödematöz degisiklikler ve bakteriyel birikim akut kolesistit tablosuna neden olmaktadir. Tüm bu fizyopatolojik olaylara bagli olarak kese duvarinda gangrenöz degisiklikler ve perforasyon görülebilmektedir. Akut kolesistitlerin %90ininda sonografik olarak tas formasyonu izlenmektedir. Ancak kalkülü varligi akut kolesistit için spesifik bir bulgu degildir. Tamamiyle asemptomatik hastalarda bile kese lümeni içinde taslar görülebilmektedir. Transdüserin kese loju üzerine direktt baskisi sonucunda ortaya çikan agiri tablosu sonografik Murphy isareti olarak isimlendirilmektedir. Bu isaretin safra kesesi taslari ile birlikte görülmesi akut kolesistit açisindan oldukça anlamli olarak kabul edilmektedir. Akut kolesistit varliginda ortaya çikan bir diger önemli sonografik bulgu da safra kesesi duvarinda görülen kalinlasmadir. Akut kolesistitlerdeki duvar kalinlasmasi sonografik olarak diffüz veya fokal, tabakali veya tamamiyle ekojenik olmak üzere degisik formlarda izlenmektedir. Sistik kanalin tikanmasina bagli olarak ortaya çikan safra kesesi distansiyonu da akut kolesistitin önemli bulgularindan biri olarak kabul edilmektedr. Sonografik olarak fokal perikolesistik kolleksiyonlarin izlenmesi durumunda özellikle perforasyon düsünülmelidir.
Akalkülöz kolesistitler ise kalkülöz formlarin aksine çok daha az siklikla görülmektedir. Akalkülöz kolesistitlerde izlenen sonografik bulgular, tas disinda, klasik kalkülöz kolesistitlerdeki görünümleri ile uyumludur. Akalkülöz kolesistitlerde etyolojik faktör çogunlukla safra stazidir.
Akut kolesistitin bir diger formu olan amfizematöz kolesistitte ise sonografik olarak safra kesesi lümeni içindeki veya kese duvarindaki hava balancuklarinin olusturdugu parlak ekojenik foküsler ve arkalarindaki pozitif akustik gölgeler izlenmektedir.
Son yillarda akut kolesistitlerin tanisinda Doppler ultrasonografik inelemelerden de yararlanilmaktadir. Safra kesesi gövdesi ve fundusu düzeyinde kanlanmanin görülmesi veya kese duvari içine dogru uzanan çok sayida vasküler yapilarin tespit edilmesi akut kolesistit ile uyumlu olarak kabul edilmektedir. Yani sira akut kolesistitlerde perikolesistik yag dokusu içinde artmis vaskülarizasyonun izlenmesi perforasyon veya gangren açisindan anlamli bulunmaktadir.
• Akut Pankreatit :
Akut pankreatitte ortaya çikan paralitik ileus tablosu ultrasonografik incelemelerin basarisini büyük ölçüde azaltmaktadir. Diger taraftan kontrastli BT özellikle pankreatite bagli nekrozlarin gösterilmesinde daha etkili olmaktadir. Akut pankreatit varliginda sonografik olarak pankreas ekojenitesinde degisiklikler (hiperekojenik veya hipoekojenik görünüm) ve pankreasin kalinliginda artma izlenmektedir. Pankreatitkanalda genisleme peripankreatik kolleksiyonunda psödokist formasyonlari pankreatitin komplikasyonu oldugunu gösteren diger önemli sonorgrafik bulgulardir.
• Akut Piyelonefrit :
Renal kortekste diffüz veya fokal ekojenite artisi, üroepitelyal dokuda kalinlasma, üst toplayici sistemde sivi-debris seviyeleri, perirenal sivi kolleksiyonlari ve perirenal yag dokusunda ödem veya kompresyon varligi, akut piyelonefritlerde izlenen diger önemli sonografik bulgulari olusturmaktadir.
• Akut Renal Kolik:
Pelvikalisiyel sistem dilatasyonunu degerlendirmede kullanilir. Yeterli pelvikalisyel dilatasyon olusmamis akut obstrüksiyonlarda yalanci negatif sonuca neden olabilir. Bu nedenle hastanin hidrate edilmesi hafif hidronefrozun görülmesini saglar. Hidrate olgularda hidronefrozun tanisinda USnin sensitivitesi %85-100, spesifisitesi %83-90 olarak bilidirlmektedir. US ile böbrek ve üreter taslari grüntülenebilir. Üreter taslarinin tanisinda sensitivitesi %10 ile 50 arasinda degismektedir. Vezikoüreteral bileske taslarini saptamada sensitivitesi daha yüksektir.
NONTRVMATIK AKUT BATINDA BT KULLANIMI
GASTROINTESTINAL SISTEM
• Obstrüksiyon;
Barsak obtrüksiyonunun adinamik ileustan ayrimi keskin geçis zonunun BT ile belirlenmesine baglidir. Geçis zonu obstrüksiyon proksimalinde devamlilik gösteren hava ve/veya sivi distansiyonu ile distalde kollabe ansin gösterilmesiyle saptanir. Fukuya ve ark. 2,5 cmyi geçen ince barsak ansinin dilate olarak kabul edilecegini bildirmislerdir.
Mekanik intestinal obstrüksiyon iki tip olarak tanimlanmaktadir:
1- Basit obstrüksiyon
2- Kapali ans obstrüksiyonu(closed-loop obstrüksiyon)
Basit obstrüksiyonda bir ya da birkaç nortada proçesin siddetine ve süresine bagli olarak degisen proksimal dilatasyon mevcuttur. Kapali ansin uzun aksi etrafinda rotasyonu ince barsak volvulusuna neden olur. Ince barsak valvulusunda BTde fokal, üçgen seklinde ödematöz mezenter, torsiyon yerine dogru uzanan mezenterik pliler arasinda radian tarzda uzanan sivi gözlenmektedir. Volvulusta patolojik ince barsak ansi horizontal oryantasyonla U veya C harfleri seklinde izlenecektir. Intestinal iskemi ile birlikte olan kapali ans tikaniklik, strangulasyon seklinde tanimlanmaktadir.
• Strangülasyon :
Strangülasyon siklikla adezyonlar veya internal/eksternal hernilerle birliktedir. Strangulasyon kliniginde devamli abdominal agri, tasikardi, ates, peritoneal irritasyon, lökositoz, amilaz yüksekligi ve metabolik asidoz bulunmaktadir. Strangülasyonun devamindaki fizyolojik degisiklikler mezenterik venlerde oklüzyonla baslar ve intramural ve mezenterik hemorajiye yol açar. Daha sonra iskemi, infarkt ve perforasyon gelisir. Çok çesitli patoloji grubu intestinal obstrüksiyona neden olabilmektedir. Çesitli raporlarda olgularin %50sinde adezyon, %15inde eksternal veya internal herni, %15inde primer veya sekonder neoplaziler sorumlu tuutulmaktadir. BT tetkikinde obstrüksiyon varligina ragmen tümör, intussusseption, abse, inflamasyon veya herni gibi etiolojik lezyonun vizualizasyonundaki yetersizlik, adezyona bagli obtrüksiyon seklinde yorumlanabilir.
• Gastrointestinal Perforasyon:
Gastrointestinal sistem perforasyonunda röntgenolojik tani standart abdominal grafide serbest havanin gösterilmesine baglidir. Röntgenolojik tani standart abdominal grafide serbest havanin gösterilmesine baglidir. Kuskulu perforasyonda ilk seçilecek yöntem direktt grafiler olmaktadir. Ancak bu bulgu perforasyonu takip eden ilk birkaç saatte bulunmayabilir.
BT kesitlerinde perforasyonu gösteren en sik üç bulgu olarak intraperitoneal gaz, sivi varligi ve ekstralüminal kontrast sizimi sayilmaktadir. Serbest havanin kesitsel görünteleme yöntemlerinde izlendigi lokalizasyonlar:
• Karaciger yüzeyi ile anterior abdominal duvar arasi
• Subhepatik bölge
• Paraumbilikal düzeyde abdominal duvar posteriorunda
• Mezenterik pliler arasinda
• Pelviste
• Diger lokalizasyonlarda olarak bildirilmistir.
• Akut Apandisit:
Acil servise akut sag alt kadran agrisi nedeniyle basvuran hastalarda cerrahi düzeltme gerektiren en sik tani apandisit olmaktadir. Apendiksin lokalizasyonuna ve uzunluguna bagli olarak komplike akut apendiks perforasyonu sonrasi gelisebilen periapendiküler abse oldukça farkli ve bazan alisilmamis lokalizasyonlarda olusabilmektedir. Akut apandisitte en sik BT bulgulari periçekal inflamasyon, kalsifiye apendikolit ve anormal apendiks olarak bilinmektedir. Anormal apendiks olarak tanimlanmak istenen görüntü lümen distansiyonu, kontrast tutan kalinlasmis barsak duvari ve apendikolit olarak belirtilmektedir. Periapendiküler degisikliker ise yag dokusu içinde çizgilenmeler, flegmanöz yapilar, sivi, abse ve adenopatidir.
Akut apandisitin BT bulgulari:
1- Basit apandisit (apandisitte kontrasttutan duvar kalinlasmasi mevcuttur. Periapendiküler inflamasyon mevcut degildir);
2- Periapendiküler inflamasyonla birlikte olan apandisit (periapendiküler, retroçekal, periçekal inflamasyon ve apendikolit varligi izlenmektedir);
3- Periapendiküler flegmon/abse ile birlikte olan apandisit (omentum, terminal ileum, çekum çevresinde hava/sivi seviyesi içeren spesifik abse formasyonuna uyan sivi dansitesinde kitle lezyonu mevcuttur);
4- Uzak inflamatuar degisiklikler ile birlikte olan apandisit (örnegin abdominal duvar, psoas kasi gibi) olarak siniflandirilmistir.
• Akut Divertikülit:
Divertikülit batinda en sik perforasyon nedenlerinden birisidir. Siklikla çok sayida bulunan divertikülerin inflamasyonu sonrasi perforasyonu ile lokal abse gelisimi sözkonusudur. Olgularin %75inde perforasyon retroperitoneal kompartmana açilir. Perforasyon havasinin lokal bir alanda sinirli olmayisi serbest havanin büyük volümlere ulasmasi anterior pararenal kompartmana ve diger retroperitoneal alanlara geçmesine neden olur. Divertikülit tanisi gaz koleksiyonu olsun olmasin parakolik kitle ile konmaktadir. Akut divertikülitBTde perikolik yag dokusu içinde inflamatuar reaksiyon, flegmon veya abse seklinde kendini göstermektedir. Ileri olgularda intestinal lümenden perikolonik alana dogru sinüs traktlari ve fistülizasyon izlenebilir.
HEPATOPANKREATIKOBILIYER SISTEM
• Akut Kolesistit :
Kolesistit kese duvarinda kalinlasma ve nodüleriteye neden olmaktadir. BTde safra kesesi taslari kese konturunun bulaniklasmasi ve safra dansitesinde artis gözlenmektedir. Tüm kolesistitlerin %5-10ununu olusturan akalkülöz kolesistitlerde BT daha degerlidir. Komplike kolesistit basligi altinda ileri kolesistit gangrenöz kolesistit, safra kesesi ampiyemi sayilmaktadir. Kese duvarinda kalinlasma, kalin duvarda inhomojen yapi, safra kesesi çevresinde sivi ve çevre yag dokusunda inflamasyon BT kesitlerinde izlenebilmektedir.
• Akut Pankreatit :
Akut flegmanöz pankreatitte , pankeratik doku bütünlügünde kayip sözkonusu olmayip, ekstrapankreatik alanda sivi, flegmanöz yapilari ile retroperitoneal kompartmanlarda sivi artisi, fasial kalinlasmalari izlenmektedir ve tedavi konservatiftir. Oysa akut hemoraji veya nekroz oranina göre akut nekrotizan pankreatitte acil cerrahi girisim hayat kurtarmaktadir. Tedavi seçiminin büyük ölçüde pankreatitin tipine bagli olarak degisikligi bu patoloji grubunda, hastaligin tipi ve siddetinin belirlenmesininde BT tetkiki gold standart olarak kabul edilmektedir.
Akut flegmanöz pankreatitte pankreas dokusunda diffüz boyut artisi ile ödemli görünüm sozkonusudur. Pankreas çevresinde, retroperitoneal kompartmanlarda sivi, flegmanöz doku artislari, fasia kalinlasmalari, plevral efüzyon saptanmamaktadir. Akut nekrotizan pankreattite pankreatik enzimlerin ileri destrüktif etkisi ile pankreas dokusunda nekrotik alanlar gelismektedir. Nekrotik komponentin saglam pankreas dokusuna orani tedavi protokolunun en güvenli göstergesidir. Akut hemorojik pankreatitte ise, peripankreatik alandaki sivinin inhomojenitesi ve opakli dinamik çalisma sirasinda belirgin dansite artisi göstermesi kriter olarak kullanilabilir.
VASKÜLER SISTEM
• Abdominal anevrizma rüptürü:
Abdominal aort anevrizmasi siklikla ateroskleroza bagli olarak gelismektedir. Siklikla atheroskleroza bagli olarak gelismektedir. Sifiliz ya da travmatik anevrizma orani oldukça düsüktür. Rüptüre abdominal aort anevrizmasinda tani, anevrizma lümeninin öne dogru deplasmani ve yüksek dansiteli bir kitle veya sivi ile çepeçevre sarilan konturlarinin silinmesi ile konabilir. Ilave bulgular hematom basisina bagli olarak böbreklerde öne dogru itilme, psoas kaslarinin konturlarinda silinme, rüptür seviyesinde aort duvarinda fokal devamlilik kaybi seklinde tanimlanmaktadir.
